姜智慧 孟茜 劉梅林 李菁

胎膜早破是較為常見(jiàn)的妊娠常見(jiàn)并發(fā)癥之一，根據(jù)發(fā)生的時(shí)間不同，可分為足月胎膜早破和未足月胎膜早破。足月胎膜早破是指妊娠達(dá)到及超過(guò)37周，發(fā)生率為3%～8%[1]。發(fā)生于妊娠滿28 孕周但不足37 孕周的胎膜早破稱為未足月胎膜早破，未足月胎膜早破發(fā)生率為2.0%～3.5%[2]。胎膜早破極可能會(huì)引起早產(chǎn)、新生兒窘迫、胎兒宮內(nèi)感染等并發(fā)癥，增加圍生兒死亡率，圍產(chǎn)兒死亡首要病因是早產(chǎn)，占75%[3]。2014 年我國(guó)早產(chǎn)發(fā)生率由2012 年8.1%上升為10%；歐洲及其他發(fā)達(dá)國(guó)家，早產(chǎn)發(fā)生率僅為5%～9%[4-6]。本研究主要分析早破相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以及胎膜早破對(duì)分娩方式、妊娠結(jié)局的影響，旨在為胎膜早破的防治提供相關(guān)理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月-2019 年12 月9 245 例孕婦中發(fā)生胎膜早破并在本院分娩的1 659 例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：入選產(chǎn)婦意識(shí)清晰，具備一定的閱讀和理解能力，同意參與本次研究，資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能不全、HIV、精神疾病、惡性腫瘤病史。根據(jù)其發(fā)生胎胎早破的孕齡分為未足月胎膜早破組（n=220）與足月胎膜早破組（n=1 439）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床表現(xiàn)：孕婦突感陰道中有液體流出；（2）檢查：陰道中可見(jiàn)宮口有液體流出或陰道后穹隆有積液，伴胎脂樣物質(zhì)；（3）輔助檢查：陰道液干燥片檢查見(jiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶；（4）腹部超聲檢查：發(fā)現(xiàn)羊水量持續(xù)減少。

1.2.2 本試驗(yàn)取流產(chǎn)次數(shù)≥3 次為流產(chǎn)高危因素；產(chǎn)次≥3 次為多產(chǎn)；新生兒出生體重≥4 000 g 為巨大兒。生殖道感染指入院后陰道分娩物檢查異常、培養(yǎng)陽(yáng)性、GBS 陽(yáng)性。

1.2.3 剖宮產(chǎn)指征 本試驗(yàn)中有多個(gè)剖宮產(chǎn)指征者按第一指征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，（1）胎兒窘迫；（2）難產(chǎn)，包括骨盆異常、頭盆不稱、胎頭位置異常、產(chǎn)程異常等；（3）胎位異常：臀位、橫位；（4）瘢痕子宮；（5）巨大兒；（6）妊娠期并發(fā)癥，包括慢性高血壓合并妊娠、妊娠期高血壓、子癇前期，重度子癇前期，HELLP 綜合征、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝及妊娠合并心、腦血管疾病及肝、腎功能損害等；（7）其他因素，包括臍帶繞頸（3 圈）、過(guò)期妊娠、羊水過(guò)少，雙胎妊娠、胎膜早破，珍貴胎兒、高齡初產(chǎn)及孕婦高度近視等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察胎膜早破發(fā)生情況，分析1 659 例胎膜早破原因，比較不同類型胎膜早破分娩方式、新生兒結(jié)局，分析胎膜早破中剖宮產(chǎn)指征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎膜早破發(fā)生情況 2018 年1 月-2019 年12 月于本院住院分娩9 245 例孕婦中發(fā)生胎膜早破的有1 659 例，胎膜早破發(fā)生率為17.9%，其中未足月胎膜早破220 例，發(fā)生率為2.4%，占所有胎膜早破的13.3%；足月胎膜早破者為1 439 例，發(fā)生率為15.6%，占所有胎膜早破的86.7%。

2.2 1 659 例胎膜早破原因構(gòu)成比分析 統(tǒng)計(jì)1 659 例胎膜早破者情況，其中1 458 例合并相關(guān)高危因素，201 例無(wú)明顯高危因素。統(tǒng)計(jì)如下：導(dǎo)致胎膜早破的原因主要為流產(chǎn)及引產(chǎn)史、巨大兒、妊娠期糖尿病、瘢痕子宮、生殖道感染、妊娠期高血壓、多產(chǎn)、臀位、多胎妊娠、子宮肌瘤，羊水過(guò)多。其中流產(chǎn)及引產(chǎn)史492 例占33.74%，遠(yuǎn)高于生殖道感染108 例占7.41%，成為胎膜早破最主要的高危因素。見(jiàn)表1。

表1 1 659例胎膜早破原因構(gòu)成比分析

2.3 不同類型胎膜早破分娩方式、新生兒結(jié)局的比較 未足月胎膜早破組剖宮產(chǎn)率為50.45%（111/220），高于足月胎膜早破組的27.87%（401/1 439），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。兩組間胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。未足月胎膜早破組新生兒窒息發(fā)生率為3.64%（8/220），明顯高于足月胎膜早破組0.49%（7/1 439），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 不同類型胎膜早破分娩方式、新生兒結(jié)局的比較 例（%）

2.4 胎膜早破中剖宮產(chǎn)指征分析 胎膜早破中剖宮產(chǎn)共512 例，其他因素占42.00%（215/512），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 胎膜早破的發(fā)生情況 本研究結(jié)果顯示，胎膜早破發(fā)生率為17.9%，足月胎膜早破發(fā)生率為15.6%，未足月胎膜早破發(fā)生率為2.4%。與相關(guān)的試驗(yàn)報(bào)道相比，本研究中足月胎膜早破的發(fā)生率較其他研究的稍高，未足月胎膜早破發(fā)生率稍低[7]，首先可能存在地區(qū)文化、經(jīng)濟(jì)差異；同時(shí)可能由于現(xiàn)在人們對(duì)早產(chǎn)的高危因素在孕早期干預(yù)較多，保胎藥物的應(yīng)用所致。及早發(fā)現(xiàn)胎膜早破相關(guān)危險(xiǎn)因素，早干預(yù)，能夠減少嬰兒致殘率、死亡率[8]。

表3 胎膜早破中剖宮產(chǎn)指征分析

3.2 胎膜早破發(fā)生的高危因素 胎膜早破發(fā)生的原因較多，2018 年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）針對(duì)PROM 的管理，發(fā)布的第188 號(hào)實(shí)踐指南中指出：足月胎膜早破主要由于胎膜正常生理薄弱與子宮收縮產(chǎn)生的剪切力綜合導(dǎo)致，而未足月胎膜早破則可能是由多種機(jī)制單獨(dú)或協(xié)同作用導(dǎo)致[9]。本研究中發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)和引產(chǎn)占據(jù)第一位，發(fā)生率為33.74%；可能與多次流產(chǎn)、引產(chǎn)導(dǎo)致宮腔感染，宮頸機(jī)械性損傷有一定相關(guān)性。本研究排第二位、第三位的高危因素為巨大兒占13.24%和妊娠期糖尿病12.76%。劉清華[10]研究妊娠期糖尿病與妊娠結(jié)局的相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病孕婦妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)多、胎膜早破、產(chǎn)后出血及生殖道感染發(fā)生率明顯高于正常孕婦?？赡苡捎谌焉锲谔悄虿〉脑袐D長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)，導(dǎo)致代謝異常促進(jìn)巨大兒的發(fā)生。巨大兒容易導(dǎo)致子宮膨大過(guò)度，容易導(dǎo)致宮腔壓力較大發(fā)生胎膜早破。目前認(rèn)為感染仍是胎膜早破發(fā)生的主要因素，超過(guò)60%的胎膜早破與感染相關(guān)[11]，而本研究發(fā)現(xiàn)生殖道感染排第5 位，占7.41%。原因可能由于以下幾個(gè)方面，（1）本院生殖道感染篩查種類不夠完善，一般只篩查發(fā)病率較高的病原體，如白色念珠菌、細(xì)菌、滴蟲(chóng)及B 族鏈球菌；（2）部分孕婦妊娠期未定期產(chǎn)檢，或者排斥陰道操作，拒絕生殖道病原學(xué)篩查從而導(dǎo)致漏診。（3）隨著孕期健康教育的宣傳，孕期醫(yī)院孕婦學(xué)校的開(kāi)展，科普宣傳，增強(qiáng)了孕婦的健康知識(shí)，使很多孕期生殖道的感染在孕期得到了早期干預(yù)治療，降低了感染對(duì)妊娠結(jié)局的影響。劉秋蘭等[12]研究表明108 例早產(chǎn)胎膜早破產(chǎn)婦中，流產(chǎn)、引產(chǎn)史42 例（38.89%），生殖道感染30 例（27.78%），妊娠期糖尿病19 例（17.59%）。總結(jié)以上多種高危因素筆者發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、瘢痕子宮、多產(chǎn)這幾個(gè)因素都會(huì)導(dǎo)致宮腔感染，宮頸機(jī)械性損傷，子宮肌層損傷從而發(fā)生胎膜早破。相關(guān)研究表明流產(chǎn)可能對(duì)再次妊娠時(shí)絨毛膜、脫膜、羊膜等結(jié)構(gòu)造一定的損傷[13]，這些因素已經(jīng)成為胎膜早破發(fā)生的主要因素，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

3.3 不同類型胎膜早破分娩方式、新生兒結(jié)局比較 在1 659 例胎膜早破的病例中未足月胎膜早破220 例，足月胎膜早破1 439 例。未足月胎膜早破組，自然分娩109 例（49.55%），剖宮產(chǎn)111 例（50.45%）；足月胎膜早破組，自然分娩1 038 例（72.13%），剖宮產(chǎn)401 例（27.87%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。可以看出未足月的剖宮產(chǎn)率明顯高于足月組。新生兒結(jié)局中未足月胎膜早破組胎兒窘迫發(fā)生4 例（1.82%），新生兒窒息8 例（3.64%）；足月胎膜早破組胎兒窘迫發(fā)生46 例（3.20%），新生兒窒息發(fā)生7 例（0.49%）。兩組間胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但是未足月胎膜早破組新生兒窒息發(fā)生率明顯高于足月胎膜早破組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。相關(guān)研究表明未足月胎膜早破組與足月胎膜早破組相比，早產(chǎn)、圍生兒病死、新生兒感染、產(chǎn)褥感染、絨毛膜羊膜炎、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫均更容易發(fā)生[14-15]。對(duì)比研究胎膜早破的胎盤(pán)組織發(fā)現(xiàn)，胎膜早破組絨毛膜羊膜炎、絨毛間質(zhì)纖維化、合體結(jié)節(jié)增多以及胎盤(pán)梗死發(fā)生率較高[12]。胎膜早破后，宮腔無(wú)胎膜阻擋，陰道與宮腔相通，產(chǎn)婦陰道內(nèi)的細(xì)菌、炎癥因子可進(jìn)入宮腔，較容易發(fā)生絨毛膜羊膜炎和宮腔感染[16-18]；同時(shí)胎膜早破時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生絨毛膜羊膜炎和宮腔感染的風(fēng)險(xiǎn)越大[19-20]。胎膜早破發(fā)生后，出現(xiàn)胎盤(pán)供養(yǎng)不足，絨毛合體細(xì)胞結(jié)節(jié)增多，繼而引發(fā)胎盤(pán)各種病理性改變[21]。由此可以看出未足月胎膜早破新生兒的結(jié)局與足月胎膜早破相比要差，應(yīng)該重視未足月胎膜早破的治理和預(yù)防。

3.4 胎膜早破中相關(guān)剖宮產(chǎn)指征分析 胎膜早破中剖宮產(chǎn)共512 例，剖宮產(chǎn)率為30.86%。分析相關(guān)指征筆者發(fā)現(xiàn)其他因素高居首位，共215 例（42.0%）；其次為瘢痕子宮120 例（23.44%）。分析其原因發(fā)現(xiàn)其他因素中，包括臍帶繞頸（3 圈）、過(guò)期妊娠、羊水過(guò)少，雙胎妊娠、胎膜早破，珍貴胎兒、高齡初產(chǎn)及孕婦高度近視等。從本研究數(shù)據(jù)來(lái)看胎膜早破中剖宮產(chǎn)率較高。可能原因有以下幾點(diǎn)，（1）羊水減少，胎膜早破后，羊水量不斷減少，胎兒緩沖能力減弱，容易導(dǎo)致試產(chǎn)過(guò)程中胎兒耐受性下降，難產(chǎn)發(fā)生概率增加；（2）胎膜早破后胎頭壓迫宮頸欠佳，導(dǎo)致宮頸成熟度欠佳，容易導(dǎo)致引產(chǎn)失??；（3）胎膜早破容易造成感染，導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎的發(fā)生，無(wú)法陰道試產(chǎn)；（4）隨著高齡孕婦、試管嬰兒的增多，破膜后孕婦高度緊張，拒絕陰道試產(chǎn)，要求剖宮產(chǎn)終止妊娠。通過(guò)以上分析，這些因素通過(guò)一定干預(yù)完全可以降低。以后可以在孕婦學(xué)校中多普及胎膜早破的相關(guān)知識(shí)，給予孕婦一定的心理疏導(dǎo)、精神安慰等人文關(guān)懷，從而降低剖宮產(chǎn)的發(fā)生。剖宮產(chǎn)率降低了，因瘢痕子宮再次手術(shù)的比例同時(shí)也會(huì)得到緩解。

從本研究筆者發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)、引產(chǎn)已經(jīng)成為胎膜早破發(fā)生的主要高危因素，在以后工作中應(yīng)減少或者盡量避免這一高危因素的發(fā)生。如（1）重視、加大對(duì)育齡婦女的健康教育，完善備孕檢查，避免流產(chǎn)及引產(chǎn)的發(fā)生。（2）鼓勵(lì)孕婦按時(shí)產(chǎn)檢，注意孕期衛(wèi)生，認(rèn)識(shí)到生殖系統(tǒng)篩查的重要性，避免漏診，若發(fā)現(xiàn)異常，及早干預(yù)治療。（3）加強(qiáng)妊娠期糖尿病的健康宣傳，對(duì)孕婦進(jìn)行飲食指導(dǎo)，適當(dāng)活動(dòng)，控制好體重，降低妊娠期糖尿病、巨大兒的發(fā)生。總之，引起胎膜早破的原因多樣，加強(qiáng)門(mén)診篩查，多做健康教育，尤其對(duì)于有多種高危因素存在的孕婦因加強(qiáng)管理，并及時(shí)采取適當(dāng)管理措施，預(yù)防、減少胎膜早破的發(fā)生，尤其是未足月胎膜早破的發(fā)生。