趙建鋒 池宏亮 陳江平

慢性乙型病毒性肝炎指乙型肝炎病毒檢測陽性結(jié)果、疾病病程超過半年，且存在腹脹、惡心、乏力、肝部疼痛等表現(xiàn)的疾病，主要由HBV 感染導(dǎo)致，對人體健康造成嚴(yán)重威脅[1]。乙型病毒持續(xù)復(fù)制，會引起肝炎反復(fù)發(fā)作，持續(xù)發(fā)展會成為肝纖維化、肝硬化直至肝癌。由于乙型肝炎病毒的持續(xù)存在，因此臨床治療將抑制病毒復(fù)制為目標(biāo)，使肝組織細胞壞死及纖維化減少[2]。“慢性乙型肝炎防治指南2015 版”指出，抑制病毒復(fù)制，能降低發(fā)生肝功能衰竭、肝癌風(fēng)險。因此臨床將抗病毒治療作為乙型肝炎治療的關(guān)鍵，當(dāng)前階段，臨床常用干擾素、核苷類似物治療，但療效不佳，且存在較多的不良反應(yīng)[3]。恩替卡韋屬于核苷類似物，可對阻止HBV 復(fù)制發(fā)揮作用。還原型谷胱甘肽在正常機體細胞中廣泛存在，可發(fā)揮保護肝臟、解毒、抗氧化的作用[4]。本研究對患者應(yīng)用了恩替卡韋聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療，以求為慢性乙型病毒性肝炎患者的臨床治療尋求更多有效方案，同時將該方案對患者血清ALT 水平的進行以下探究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2019 年12 月本院收治的乙肝患者281 例，將此281 例患者的相關(guān)臨床資料進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均完善各項檢查，參照《慢性乙型肝炎防治指南2015 版》[5]，結(jié)合臨床確診為慢性乙型病毒性肝炎；（2）HBsAg 與HBeAg 檢測陽性結(jié)果；（3）ALT 水平超過正常水平2 倍；（4）參與研究前3 個月未進行過抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、纖維化抵抗治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他因素導(dǎo)致的肝損傷；（2）心、肺、腎等臟器功能異常；（3）存在惡性腫瘤、免疫性系統(tǒng)病變；（4）對本研究所涉及治療藥物存在禁忌證。依據(jù)治療方式不同分為對照組（n=140）與研究組（n=141）。本院倫理委員會批準(zhǔn)了此次次研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)治療，還原型谷胱甘肽（生產(chǎn)廠家：瑞陽制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183373，規(guī)格：0.6 g）治療，用法：將注射用還原型谷胱甘肽注射劑1.8 g 與5%葡萄糖注射液250 mL 混合，靜脈滴注，1 次/d，持續(xù)治療8 周。同時給予水飛薊賓、多烯磷脂膽堿等藥常規(guī)保肝支持治療（應(yīng)用方法及劑量參照病情嚴(yán)重程度及說明書），持續(xù)治療8 周。

1.2.2 研究組 給予恩替卡韋（產(chǎn)品名稱：恩替卡韋分散片，生產(chǎn)廠家：正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20100019，規(guī)格：0.5 mg/片）聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療，用法：恩替卡韋，0.5 mg/次，1 次/d；還原型谷胱甘肽注射劑用藥劑量與給藥方法同對照組，持續(xù)治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 對比兩組肝功能指標(biāo)水平 包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL），治療前、治療8 周后分別采集患者晨起空腹外周靜脈血5 mL，抗凝備用。采用邁瑞B(yǎng)s-800 全自動生化分析儀分析檢測肝功能各指標(biāo)水平，ALB 水平采用比色法檢測，ALT 水平采用Elisa 法測定，試劑盒均由邁瑞公司提供。

1.3.2 對比兩組肝纖維化指標(biāo)水平 包括透明質(zhì)酸酶（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C），治療前、治療8 周后采集患者5 mL 空腹靜脈血，分離出血清冷藏備檢。采用放射免疫分析法對上述肝纖維化指標(biāo)水平進行檢測，試劑盒由深圳晶美公司提供，操作均嚴(yán)格依照說明實施。

1.3.3 對比兩組炎性因子水平 包括腫瘤壞死因子α（TNF-α）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP），上述指標(biāo)采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定，試劑盒均由深圳晶美公司提供，操作均嚴(yán)格參照說明書。

1.3.4 對比兩組臨床療效 顯效：腹脹、乏力、食欲減退等癥狀顯著改善或全部消失，無肝性腦病表現(xiàn)，TBIL、AST 下降超過50%；有效：腹脹、乏力等表現(xiàn)癥狀好轉(zhuǎn)，臨床體征與肝性腦病癥狀改善，TBIL、AST 下降超過30%；無效：肝性腦病、臨床癥狀及體征等均無變化，甚至加重?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。假設(shè)檢驗標(biāo)準(zhǔn)：α=0.05，以P＜0.01 與P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組140 例，其中男87 例，女53 例；年齡33～65 歲，平均（49.2±2.6）歲；病程1～8 年，平均（4.8±1.1）年。研究組141 例，其中男89 例，女52 例；年齡31～66 歲，平均（49.4±2.4）歲；病程1～9 年，平均（4.5±1.6）年。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組肝功能指標(biāo)水平對比 兩組治療前TBIL、AST、ALT 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療8 周后上述指標(biāo)水平均得以改善，且研究組均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組肝纖維化指標(biāo)水平對比 兩組治療前HA、LN、Ⅳ-C 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療8 周后上述指標(biāo)水平均下降，且研究組均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組炎性因子水平對比 兩組治療前TNF-α、hs-CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療8 周后炎性因子水平均降低，且研究組均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組療效對比 研究組總有效率優(yōu)于對照組（χ2=6.201，P＜0.05），見表4。

表1 兩組肝功能指標(biāo)水平對比（）

表1 兩組肝功能指標(biāo)水平對比（）

表2 兩組肝纖維化指標(biāo)水平對比（）

表2 兩組肝纖維化指標(biāo)水平對比（）

表3 兩組炎性因子水平對比（）

表3 兩組炎性因子水平對比（）

表4 兩組療效對比 例（%）

3 討論

慢性乙型病毒性肝炎屬于多發(fā)性慢性傳染性疾病，在我國較為多見，屬于乙類傳染病[6-8]。易感人群遭受乙肝病毒感染后，部分人群會因預(yù)防知識缺乏，治療不及時、預(yù)防不積極等原因，使病情持續(xù)進展為慢性乙肝[9]。乙型肝炎病毒侵犯人體后，病毒不會直接引發(fā)細胞發(fā)生病變，而是對宿主刺激形成免疫應(yīng)答引發(fā)病變，并使促進疾病持續(xù)進展。乙型肝炎病毒在肝臟細胞內(nèi)持續(xù)表達復(fù)制，之后激發(fā)炎癥反應(yīng)，致使組織病變；同時，免疫系統(tǒng)又持續(xù)清除病毒，導(dǎo)致病毒變異，以至發(fā)生持續(xù)感染[10-11]。

規(guī)范化的病毒抵抗治療，及早抑制乙肝病毒復(fù)制，積極預(yù)防肝硬化，可有效改善患者預(yù)后。當(dāng)前階段，臨床多采用干擾素、核苷類似物等藥物治療，由于干擾素存在較多不良反應(yīng)，療效欠佳，對所有乙肝病毒感染者不適用，因此，臨床亟需尋求療效更好的藥物[12]。恩替卡韋屬于鳥嘌呤核苷類似物，可在機體內(nèi)進行能轉(zhuǎn)化，生成三磷酸鹽后，跟三磷酸脫氧核苷進行競爭性結(jié)合，進而選擇性地抑制乙肝病毒RNA 逆轉(zhuǎn)錄合成、復(fù)制、多聚酶的啟動等，發(fā)揮抗病毒的效果，且其抗病毒療效及耐受性均良好[13]。

還原型谷胱甘肽屬于谷氨酸、甘氨酸及L-半胱氨酸的三肽化合物，可在機體內(nèi)發(fā)揮活化還原系統(tǒng)、解毒、激活巰基酶等生理性功能[14]。對維持正常的生命功能意義重大，臨床多用于化療藥、抗腫瘤藥等藥物中毒及酒精中毒的輔助治療。乙型病毒性肝炎屬于全身性疾病，主要是機體遭受肝炎病毒入侵，引起代謝、循環(huán)、免疫系統(tǒng)障礙，誘發(fā)肝細胞炎性反應(yīng)，繼而引發(fā)肝臟損害病變[15]。還原型谷胱甘肽不但對細胞抗氧化反應(yīng)進行參與，維持機體氧化平衡，還參與機體免疫應(yīng)答及細胞增生調(diào)節(jié)。應(yīng)用還原型谷胱甘肽治療后，能使機體抗氧化應(yīng)激能力迅速提升，使肝細胞的膜性結(jié)構(gòu)得到修復(fù)，促進肝功能快速恢復(fù)[16]。本研究中，兩組治療前TBIL、AST、ALT 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療8 周后上述指標(biāo)水平均得以改善，且研究組均低于對照組（P＜0.05）。分析其原因，可能是機體還原型谷胱甘肽水平降低獲得外源性補充后，使肝細胞代謝紊亂獲得及時調(diào)整，同時合成還原型谷胱甘肽抑制細胞因子，減少炎性細胞活化，抑制炎性因子聚集，避免靶細胞損傷等作用。

相關(guān)研究資料顯示，乙肝病毒載量過高會使機體出現(xiàn)免疫失調(diào)，誘發(fā)免疫耐受，而機體免疫失衡會引起劇烈的炎性反應(yīng)，來清除病毒，但也會對肝損害形成損害[17]。hs-CRP 屬于急性時相反應(yīng)蛋白，是感染性疾病診斷的重要標(biāo)志物，同時對誘發(fā)慢性乙型肝炎發(fā)揮重要作用。TNF-α 屬于促炎因子，與肝癌、肝硬化的發(fā)生存在密切關(guān)系，患者病情越重，其表達水平越高[18]。本研究中，兩組治療前TNF-α、hs-CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療8 周后上述炎性指標(biāo)水平均降低，且研究組均低于對照組低（P＜0.05）。表明研究組聯(lián)合治療方案可抑制炎性反應(yīng)，分析其原因，可能跟恩替卡韋具有抗病毒作用相關(guān)，使機體免疫功能得到提升，從而減輕肝損傷及炎性程度。

慢性乙型肝炎持續(xù)發(fā)展會出現(xiàn)肝纖維化，免疫系統(tǒng)遭受乙肝病毒的干擾刺激會生成各類細胞因子，使肝臟局部發(fā)生炎性反應(yīng)、纖維化，肝細胞在炎癥刺激下，會誘發(fā)肝星狀細胞轉(zhuǎn)化、分解、增殖，合成細胞外基質(zhì)，促使肝纖維化。HA、Ⅳ-C與LN 跟肝纖維化存在密切關(guān)系，可用作評價肝纖維化嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[19]。本研究中，兩組治療前HA、LN、Ⅳ-C 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療8 周后上述指標(biāo)均下降，且研究組均低于對照組（P＜0.05）。表明聯(lián)合治療方案能減輕肝臟炎癥，調(diào)節(jié)免疫力，抑制細胞外基質(zhì)合成，使肝星狀細胞失活，發(fā)揮延緩病情進展的作用。

綜上所述，乙肝患者應(yīng)用恩替卡韋聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療，可顯著提升臨床療效，改善肝功能，還能降低肝纖維化指標(biāo)水平，減輕炎性反應(yīng)，應(yīng)用效果良好，可考慮推廣。