蘇敬華，范 譽，譚文艷，陳夕圓，楊 寧，陳曉東*

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510370；2.廣東省精神衛(wèi)生中心，廣東 廣州 510120*通信作者：陳曉東，E-mail：1980cxd@163.com）

自知力是指患者對其自身精神疾病狀態(tài)的認識能力，能否察覺或識別自身精神狀態(tài)是否正常，能否正確地分析和判斷，并指出目前和既往的表現(xiàn)與體驗中哪些是屬于病態(tài)［1］。自知力受損是重性精神障礙的一個特征性癥狀，有50%～70%的精神分裂癥患者存在不同程度的自知力缺乏表現(xiàn)［2］，雙相障礙患者自知力損害同樣嚴(yán)重，可達45%～90%［3］。自知力缺損是患者對治療不依從的主要原因，而依從性差是重性精神障礙遷延不愈重要原因之一。探討自知力的相關(guān)影響因素對于重性精神障礙患者的治療依從性、療效及預(yù)后評價均有重要臨床意義。既往關(guān)于自知力的研究多聚焦在探討自知力水平與患者陽性癥狀和陰性癥狀之間的關(guān)系，結(jié)果并不一致。有研究顯示，自知力和精神病性癥狀相關(guān)［4］，也有研究提示自知力是獨立于精神病性癥狀之外的臨床癥狀［5-6］。此外，國內(nèi)外的研究多集中于精神分裂癥譜系患者［7］，較少涉及雙相障礙。這兩種疾病均是復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差的重性精神障礙，患者往往反復(fù)發(fā)作、長期住院、社會功能嚴(yán)重受損，造成沉重的家庭及社會負擔(dān)。自知力恢復(fù)程度是判斷患者病情輕重和疾病轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)，也是判斷患者能否出院的重要因素［7］。既往研究多探討自知力缺損的危險因素［8-10］，較少考慮自知力改善的保護因素，而后者有助于臨床醫(yī)師判斷患者能否出院，一定程度上可避免患者長期滯留醫(yī)院。因此，本研究探討住院精神分裂癥和雙相障礙患者自知力的保護性因素，為進一步臨床決策、進行有針對性的干預(yù)提供方向。

1 對象與方法

1.1 對象

采用分層隨機方法從廣州市8家精神病?？漆t(yī)院和16家有精神科住院部的綜合醫(yī)院中各抽取2家醫(yī)院。其中兩家精神病?？漆t(yī)院為廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院和廣州市民政局精神病院，有精神科病房的綜合醫(yī)院為廣東省人民醫(yī)院和中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院。以上四家醫(yī)院的精神科床位數(shù)占2019年末全市精神科床位總數(shù)的45.2%。連續(xù)納入2019年3月在以上醫(yī)院精神科住院的精神分裂癥和雙相障礙患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）精神分裂癥或雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②能理解并配合完成本研究的量表評定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神發(fā)育遲滯；②存在明顯的認知功能損害。本研究共篩查住院患者523例，最終納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者465例（88.9%）?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?。本研究獲得廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 評定工具及方法

采用自編問卷收集患者的年齡、性別、婚姻狀況、受教育水平、病程、住院次數(shù)、睡眠時間、運動頻率、診斷、近一個月存在的臨床癥狀。其中，婚姻狀況分為：曾經(jīng)結(jié)婚或同居（包括已婚/同居、離婚、喪偶），從未結(jié)婚或同居（包括單身未婚、從未同居）兩類；受教育程度分為：高中及以上，初中及以下；睡眠時間分為：每天大于等于7小時，小于7小時；運動頻率分為：不運動，每周運動1～2次，每周運動3次及以上。

采用自知力與治療態(tài)度問卷（Insight and Treatment Attitude Questionnaire，ITAQ）評定患者自知力水平。該量表為他評量表，共11項，總評分范圍為0～22分，評分越高代表自知力越好。由具有5年以上工作經(jīng)驗、經(jīng)過一致性培訓(xùn)的精神科醫(yī)師進行評定。ITAQ評估組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）為0.92。本研究以ITAQ評分中位數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，將患者劃分為兩組：ITAQ評分大于中位數(shù)者為高自知力組，小于等于中位數(shù)者為低自知力組。

調(diào)查在各住院病區(qū)安靜的會議室進行。各施測者統(tǒng)一宣讀指導(dǎo)語，確保患者了解研究內(nèi)容后再進行評定。每個患者所需時間約為20 min。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。采用t檢驗、χ2檢驗比較不同自知力水平的患者人口學(xué)和臨床特征。采用兩分類Logistic回歸進行多因素分析。以ITAQ分組為因變量，年齡、性別、婚姻狀況為控制變量，以單因素分析結(jié)果P＜0.10的變量為自變量并納入回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，均為雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象一般特征

入組患者年齡（48.0±15.6）歲，男性 253例（55.1%），237例（51.0%）受教育程度為高中或以上，194例（41.7%）曾經(jīng)結(jié)婚或同居，平均病程（22.6±14.5）年，ITAQ評分為（9.1±5.7）分，ITAQ評分中位數(shù)=9。高自知力組共229例，ITAQ評分為（13.8±3.4）分；低自知力組共236例，ITAQ評分為（4.5±3.4）分。

2.2 自知力水平的單因素分析

低自知力水平組和高自知力水平組患者的年齡、受教育程度、病程、運動頻率、睡眠時間、診斷、最近一個月怪異行為、興奮話多、悲觀厭世比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。見表1。

2.3 自知力水平保護性因素的多因素分析

以年齡、性別、婚姻狀況為控制變量，兩分類Logistic回歸分析顯示，住院雙相障礙患者和精神分裂癥患者自知力保護因素有：年齡小（OR=0.977）、男性（OR=1.705）、曾經(jīng)結(jié)婚或同居（OR=1.677）、診斷為雙相障礙（OR=2.185）、最近一個月表現(xiàn)悲觀厭世（OR=2.663）、每天睡眠時間≥7小時（OR=1.620）、每周運動 1～2次（OR=1.770）?；貧wNagelkerke R Square系數(shù)=0.22。見表2。

表1 不同自知力水平的住院雙相障礙和精神分裂癥患者人口學(xué)資料及臨床特征比較

表2 住院雙相障礙與精神分裂癥患者自知力水平相關(guān)因素分析

3 討 論

本研究結(jié)果表明，每周運動1～2次、每天睡眠時間≥7小時是自知力好的保護因素。此外，雙相障礙患者自知力水平高于精神分裂癥患者，而最近一個月表現(xiàn)悲觀厭世者自知力也更好。男性、年齡輕、曾經(jīng)結(jié)婚或同居均為自知力的保護性因素。而年齡減小1歲，處于高自知力水平的患者比例增加2.3%，原因可能是年齡越輕意味著患者的病程更短、慢性化程度更低。曾經(jīng)結(jié)婚或同居意味著患者一度有較好的社會功能和社會支持系統(tǒng)。良好社會支持有助于患者自知力恢復(fù)［11］。因此，對于住院患者尤其是長期住院患者，應(yīng)鼓勵家人定期探望。在控制人口學(xué)因素、病程和近一個月癥狀后，雙相障礙患者的自知力水平高于精神分裂癥患者（OR=2.185），與Braw等［12］研究結(jié)果一致。近年來，多項研究表明，自知力受損與認知功能缺陷存在關(guān)聯(lián)，認知功能的損傷造成患者不能清楚記憶自身疾病的進展過程，不能正確認識疾病癥狀或疾病本身［7，13］。與精神分裂癥相比，雙相障礙患者認知損害程度較輕、自知力較好［14］。既往研究表明，睡眠時間不足可能損害認知功能［15］，本研究得出與此一致的結(jié)論，即每天睡眠時間≥7小時的患者自知力相對更好。臨床上，自知力水平往往是醫(yī)生判斷患者能否出院的重要指標(biāo)［16］，結(jié)合本研究結(jié)果，雙相障礙患者自知力優(yōu)于精神分裂癥患者。因此，與精神分裂癥患者相比，雙相障礙患者可能只需較短的住院時間。此外，保證足夠的睡眠時間可能有助于患者自知力的恢復(fù)，最終有利于康復(fù)出院。

本研究中，最近一個月的精神病性癥狀和自知力水平不存在關(guān)聯(lián)，而悲觀厭世是自知力好的獨立相關(guān)因素。可能是因為隨著患者對自身癥狀和疾病的認識改善，逐漸意識到未來生活可能存在的各種限制，這些難以負荷的壓力成為患者悲觀厭世的原因之一。多個研究支持上述推測，如Ampalam等［9］研究結(jié)果表明，自知力水平高的患者情緒更低落；另有研究顯示，患者自知力的改善可能導(dǎo)致生活質(zhì)量下降和自殺風(fēng)險升高［17-18］。因此，即使對自知力較好住院患者，也不能放松對情緒癥狀的觀察識別和自殺的預(yù)防。

本研究結(jié)果表明，每周運動一到兩次的患者自知力水平高于不運動者?？赡茉蚴沁\動的患者通常有較好的鍛煉身體動機、體質(zhì)或認知功能，從而有更好的自知力。此外，本研究未發(fā)現(xiàn)每周運動三次以上的患者與不運動的患者自知力水平存在差異，這提示對于住院精神病患者來說，過多的運動對自知力恢復(fù)或無明顯幫助，也可能是由于樣本量原因未能發(fā)現(xiàn)每周運動三次及以上對改善自知力的好處。今后可通過開展干預(yù)性研究探討運動與住院精神障礙患者自知力恢復(fù)之間的關(guān)系。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，適量的運動和睡眠可能是住院雙相障礙和精神分裂癥患者自知力水平的保護性因素，患者自知力水平的差異與多種人口學(xué)特征及臨床特征有關(guān)，應(yīng)根據(jù)相關(guān)特點進行有針對性干預(yù)，如鼓勵適量運動、保證足夠睡眠等，以提高患者治療依從性、改善預(yù)后。本研究局限性在于：①本研究為橫斷面研究，無法探討變量間的因果關(guān)系；②未涉及認知功能指標(biāo)的測量，無法直接分析自知力和認知功能改變之間的關(guān)系，可在以后的研究中進行優(yōu)化，如增加認知功能相關(guān)量表評定及生物學(xué)相關(guān)指標(biāo)的檢測等。