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        中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)腦卒中患者焦慮、抑郁情緒干預(yù)效果的Meta分析

        2020-11-26 09:57:24余雨楓余金蓮李紫荊
        四川精神衛(wèi)生 2020年5期
        關(guān)鍵詞:評(píng)價(jià)分析護(hù)理

        李 靜,余雨楓,余金蓮,李紫荊,陳 思

        (成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川 成都 610075*通信作者:余雨楓,E-mail:19902026@cdutcm.edu.cn)

        腦卒中是世界范圍內(nèi)最主要的致死和致殘?jiān)蛑唬?]。在中國,腦卒中是第二常見死亡原因[2],大量腦卒中患者面臨嚴(yán)重的身體缺陷和以焦慮、抑郁為主的情緒障礙[3];國外研究指出,腦卒中后焦慮的患病率在20%~25%[4],腦卒中后抑郁的累計(jì)發(fā)病率為 55%[5],嚴(yán)重影響腦卒中患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[6]。目前,對(duì)于腦卒中后焦慮、抑郁情緒的改善有藥物、心理或替代治療等干預(yù)措施[7],近年來中醫(yī)情志護(hù)理也廣泛運(yùn)用于腦卒中后負(fù)性情緒的干預(yù)。中醫(yī)情志護(hù)理是一種特色中醫(yī)心理護(hù)理,護(hù)理人員通過特殊的語言、態(tài)度、姿勢(shì)及行為來改善患者消極情緒,從而減輕患者因各種負(fù)性情緒產(chǎn)生的軀體癥狀,具體措施有開導(dǎo)解惑、移情易性、情志相勝、發(fā)泄解郁等,內(nèi)容豐富、操作簡便、不良反應(yīng)少[8],但其真實(shí)干預(yù)效果存在一定爭論。因此,本研究圍繞中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)腦卒中患者焦慮、抑郁的不良情緒進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),旨在進(jìn)一步驗(yàn)證其干預(yù)效果,為更好地解決臨床問題提供證據(jù)支持。

        1 資料與方法

        1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對(duì)象為按照國內(nèi)外腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為腦卒中的患者,無其他機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷,無精神病史,患病期間未服用抗焦慮、抗抑郁類藥物,意識(shí)清楚、病情穩(wěn)定;②對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用中醫(yī)情志護(hù)理;③研究結(jié)局指標(biāo)包括焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)、癥狀自評(píng)量表(Symptom Checklist-90,SCL-90)等;④研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①個(gè)案、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn),研究設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不嚴(yán)謹(jǐn)(研究目的與結(jié)果不符、隨機(jī)方法不正確、實(shí)驗(yàn)過程無質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)指標(biāo)不恰當(dāng)?shù)龋?;②重?fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn);③除中醫(yī)情志護(hù)理外還包括其他焦慮抑郁不良情緒的干預(yù)措施(如中醫(yī)針灸治療);④未提供完整、可轉(zhuǎn)化的指標(biāo);⑤經(jīng)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)文獻(xiàn)。

        1.2 文獻(xiàn)檢索

        檢索中英文數(shù)據(jù)庫CNKI、CBM、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、Web of Science、PubMed、Cochrane library、Embase。檢索中文關(guān)鍵詞為中醫(yī)心理護(hù)理/情志干預(yù)/情志護(hù)理、腦卒中/中風(fēng)/腦血管意外、情緒障礙/焦慮/抑郁、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等,英文檢索以PubMed為例,檢索式為(TCM emotional nursing)OR(Chinese medicine emotional nursing)OR(Psychological nursing of traditional Chinese medicine)AND(stroke)AND(Randomized controlled trial)和(emotional disorder) OR(anxiety) OR (depressed) AND (stroke) AND(RCT),檢索時(shí)間為建庫至2020年5月10日。

        1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

        由兩名研究員獨(dú)立檢索數(shù)據(jù)庫,根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀并篩選文獻(xiàn),在初篩的基礎(chǔ)上再進(jìn)行復(fù)篩,若意見出現(xiàn)分歧,則由第三方判斷是否納入。獨(dú)立制作資料提取表進(jìn)行文獻(xiàn)資料提取,包括以下內(nèi)容:文獻(xiàn)發(fā)表年份、作者、患者年齡、病程、干預(yù)措施、評(píng)價(jià)指標(biāo)等。最后由兩名研究員交叉核對(duì)、相互補(bǔ)充。

        1.4 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

        由兩名研究員獨(dú)立檢索、閱讀文獻(xiàn),根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[9]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),內(nèi)容包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法等6項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí),部分滿足為B級(jí),完全不滿足為C級(jí)[9],若兩名研究者意見出現(xiàn)分歧,則由第三方判斷決定。

        1.5 統(tǒng)計(jì)方法

        RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析,連續(xù)型資料采用均數(shù)差(MD)、加權(quán)均數(shù)差(WMD)分析,二分類資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或比值比(OR)分析,95%置信區(qū)間(CI)進(jìn)行區(qū)間估計(jì);漏斗圖分析發(fā)表偏倚情況;χ2或I2檢驗(yàn)研究間的異質(zhì)性,當(dāng)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較?。≒>0.1或I2<50%),選用固定效應(yīng)模型;當(dāng)異質(zhì)性較大(P≤0.1或I2≥50%),選用隨機(jī)效應(yīng)模型,若研究結(jié)果異質(zhì)性較大時(shí)可進(jìn)行敏感性分析或Meta回歸分析。

        2 結(jié) 果

        2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

        運(yùn)用檢索策略共檢索415篇相關(guān)文獻(xiàn),其中CNKI檢出152篇、CBM檢出65篇、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)檢出106篇,外文數(shù)據(jù)庫共檢出文獻(xiàn)92篇;閱讀文章題目與摘要后,初步納入85篇;閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩后,最終納入13篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

        2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

        納入的13篇研究,共計(jì)1 210例患者,試驗(yàn)組和對(duì)照組各605例。納入研究對(duì)于腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,大多數(shù)對(duì)于腦卒中的確診是根據(jù)醫(yī)院層面規(guī)定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并借助CT或MRI輔助檢查確診,未明確說明是否參考國內(nèi)外腦卒中權(quán)威診斷指南或具體參考的那一版指南。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

        圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

        2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

        根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),納入的13篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí),有1篇文獻(xiàn)說明了隨機(jī)方法。見表2。

        2.4 Meta分析結(jié)果

        2.4.1 中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)腦卒中患者SAS評(píng)分的影響

        有9項(xiàng)[10-18]研究報(bào)道了中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)腦卒中患者SAS評(píng)分的影響,其數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較高(χ2=210.98,P<0.01,I2=96%),選用隨機(jī)效應(yīng)模型。干預(yù)結(jié)束時(shí),Meta分析結(jié)果顯示,中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)組SAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-6.65,95%CI:-9.24~-4.06,P<0.01)。見圖2。

        表1 納入研究的基本特征

        表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

        圖2 中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)腦卒中患者SAS評(píng)分的影響

        2.4.2 中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)腦卒中患者SDS評(píng)分的影響

        有9項(xiàng)[10-18]研究報(bào)道了中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)腦卒中患者SDS評(píng)分的影響,其數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較高(χ2=1347.29,P<0.01,I2=99%),選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)組SDS評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-7.89,95%CI:-13.14~-2.64,P<0.01)。見圖3。

        圖3 中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)腦卒中患者SDS評(píng)分的影響

        2.4.3 中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)腦卒中患者HAMA評(píng)分的影響

        有4項(xiàng)研究[19-22]報(bào)道了中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)腦卒中患者HAMA評(píng)分的影響,其數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較高(χ2=43.00,P<0.01,I2=93%),選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)組HAMA評(píng)分低于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-2.06,95%CI:-4.14~0.02,P=0.05)。見圖4。

        圖4 中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)腦卒中患者HAMA評(píng)分的影響

        2.4.4 中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)腦卒中患者HAMD評(píng)分的影響

        有4項(xiàng)[19-22]研究報(bào)道了中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)腦卒中患者HAMD評(píng)分的影響,其數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較高(χ2=127.46,P<0.01,I2=98%),選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-4.70,95%CI:-8.48~-0.92,P<0.05)。見圖5。

        圖5 中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)腦卒中患者HAMD評(píng)分的影響

        2.5 偏倚分析

        結(jié)局指標(biāo)SAS、SDS都運(yùn)用于相同的被納入的9篇文獻(xiàn)之中,結(jié)局指標(biāo)HAMA、HAMD都運(yùn)用于相同被納入的4篇文獻(xiàn)中,由于文獻(xiàn)量<10篇,故無法用漏斗圖和Egger直線回歸法評(píng)估發(fā)表偏倚,因此該研究可能存在潛在的發(fā)表偏倚。

        2.6 異質(zhì)性和敏感性分析

        由Meta分析結(jié)果可知,在對(duì)4個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行合并后均發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較高,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并和逐篇排除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果顯示,當(dāng)去除黃艷榮[13]這篇文獻(xiàn)再對(duì)余下文獻(xiàn)進(jìn)行合并后,數(shù)據(jù)間異質(zhì)性降低,采用SAS、SDS作為評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究的I2分別降為93%、61%,去除其他文獻(xiàn)再合并,其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果無特殊變化。提示黃艷榮[13]這篇文獻(xiàn)對(duì)異質(zhì)性分析結(jié)果可能存在較大影響。

        3 討 論

        本研究結(jié)果顯示,中醫(yī)情志護(hù)理可降低腦卒中患者的抑郁水平,牛麗[23]在對(duì)腦卒中患者抑郁情緒的Meta分析中亦得出此結(jié)論,分析原因可能為:其一,中醫(yī)情志護(hù)理通過護(hù)理人員的語言、表情及態(tài)度等影響患者,使其解除顧慮和煩惱,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的意志和信心,從而緩解抑郁情緒;其二,人的七情、五志與臟腑的生理及病理變化密切聯(lián)系,中醫(yī)情志護(hù)理能影響患者的陰陽氣血平衡與運(yùn)行;最后,中醫(yī)情志護(hù)理能通過良好的外界條件來轉(zhuǎn)移患者對(duì)疾病的關(guān)注,促使患者保持良好心態(tài),從心理精神層面得到放松[24-26]。

        本研究結(jié)果也顯示,中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)腦卒中患者焦慮水平的改善效果不明確,分析原因可能為:①納入文獻(xiàn)量太少,導(dǎo)致被試樣本量太少,未能進(jìn)行大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證支持;②中醫(yī)情志護(hù)理更多的是從主觀層面進(jìn)行干預(yù),可能并非適合所有腦卒中患者,存在一定的個(gè)體差異;③納入研究的干預(yù)時(shí)間太短,未能進(jìn)行亞組分析;④測(cè)評(píng)工具不一致,存在一定的差異,且這些焦慮測(cè)評(píng)工具均是通過患者的主觀感受進(jìn)行評(píng)分,缺乏客觀指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與支撐;⑤患者在干預(yù)過程中,可能存在依從性較差的問題。

        Meta分析結(jié)果顯示,中醫(yī)情志護(hù)理比常規(guī)護(hù)理在改善腦卒中患者焦慮、抑郁情緒方面更具優(yōu)勢(shì)。然而,納入的13篇文獻(xiàn)均存在以下方法學(xué)和質(zhì)量問題:①大部分文獻(xiàn)未說明隨機(jī)方法,未具體闡述如何進(jìn)行隨機(jī)分組;②均未報(bào)告失訪、脫落情況,未交代如何實(shí)施盲法和分配隱藏,其偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高;③均為中文文獻(xiàn),經(jīng)全面檢索未能獲得外文文獻(xiàn),外延性不理想;④未能通過病程、干預(yù)時(shí)長進(jìn)行亞組分析,也阻礙了對(duì)結(jié)局指標(biāo)的多樣化使用。因此,應(yīng)辨證看待研究結(jié)果,可重新制定方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、質(zhì)量把控嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以重新驗(yàn)證,建議在臨床工作中運(yùn)用中醫(yī)情志護(hù)理時(shí),能制定科學(xué)、規(guī)范化的護(hù)理流程,密切關(guān)注患者情緒變化,選用多樣化、權(quán)威的量化指標(biāo)評(píng)價(jià)患者的負(fù)性情緒,并報(bào)告護(hù)理過程中的不良反應(yīng)及處理方法。

        綜上所述,腦卒中后出現(xiàn)焦慮、抑郁的情緒會(huì)對(duì)患者康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響,不僅降低患者的生活質(zhì)量,而且增加神經(jīng)腦血管事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[27]。中醫(yī)情志護(hù)理可能有助于降低腦卒中患者抑郁水平,但對(duì)腦卒中患者焦慮水平的改善效果尚不明確,其長期效應(yīng)有待進(jìn)一步深入研究。

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