肖 茜，張道龍

（1.中南大學湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙 410008；2.北京華佑精神康復醫(yī)院，北京 102200*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

分離障礙的特征是意識、身份、記憶、感知、情感、軀體癥狀、運動和行為的正常整合的破壞和中斷［1］。分離障礙這一譜系疾病的患病率約為0.8%～2.8%［1-2］，其在神經影像學方面涉及眶額皮質、海馬、海馬旁回和杏仁核等腦區(qū)的活性和體積異常［3-5］。《國際疾病分類（第11版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）［6］和《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）［1］是診斷分離障礙的兩大診斷系統(tǒng)。分離障礙在這兩大診斷系統(tǒng)中均被置于創(chuàng)傷及應激障礙之后，體現了分離障礙與應激相關障礙之間的緊密聯系［1，7］。本文通過討論分離障礙的診斷標準在DSM-5和ICD-11中的異同點，幫助精神醫(yī)學工作者熟悉其診斷標準。

1 ICD-11對分離障礙的定義和診斷

1.1 ICD-11對分離障礙的總體定義

分離障礙表現為一個或多個精神過程不自主的整合性中斷，包括身份、感覺、知覺、情感、思維、記憶、身體運動控制或行為，可表現為完全的或部分的中斷或不連續(xù)。癥狀變化快，每天表現不同，甚至每小時出現變化［6］。分離障礙不是毒品或藥物的直接生理效應所致，且不能用神經發(fā)育障礙、睡眠-覺醒障礙、神經系統(tǒng)疾病或其他軀體疾病更好地解釋，也不是某種文化、宗教實踐的一部分。分離障礙中，分離癥狀必須足夠嚴重，導致社會功能的顯著損害［6，8］。對于排除標準和社會功能損害的診斷要求，不同亞型的分離障礙均與分離障礙的總體定義相同。

1.2 ICD-11對分離性神經癥狀障礙的診斷

分離性神經癥狀障礙表現為運動、感覺或認知功能正常整合的中斷或不連續(xù)。癥狀不能被另一種分離障礙所解釋［6，9］。分離性神經癥狀障礙可分為多個亞診斷，具體如下：①視覺異常，表現為各種視覺癥狀，例如盲、視野狹隘、視覺扭曲或視幻覺；②聽覺異常，表現為各種聽覺癥狀，例如聽力減退或聽幻覺；③頭暈或眩暈，表現為在靜止時仍有的旋轉感或目眩的感覺；④其他感覺的異常，表現為不歸于上述類別的感覺癥狀，例如麻木感、緊繃感、刺痛感、燒灼感、疼痛或其他與觸覺、嗅覺、味覺、平衡本體感覺、運動感覺或熱覺有關的癥狀；⑤非癲癇性發(fā)作，表現為類似癲癇或抽搐發(fā)作的癥狀；⑥言語異常，可表現為如言語困難、喪失發(fā)音能力、或語音嘶啞不清晰；⑦癱瘓或無力，表現為移動軀體部位或運動協(xié)調的異常或失能；⑧步態(tài)異常，表現為影響行走能力或行走方式的癥狀，包括共濟失調步態(tài)以及不借助幫助無法站立；⑨運動異常，表現為類似舞蹈癥、肌陣攣、震顫、肌張力障礙、面部痙攣、帕金森樣運動、其他運動障礙的癥狀；⑩認知癥狀群，表現為記憶和其他認知領域的損害［6，8］。

1.3 ICD-11對分離性遺忘癥的診斷

分離性遺忘癥表現為對重要的敘述性記憶無法進行回憶，通常有近期的創(chuàng)傷或應激性事件，與正常的遺忘不一致。癥狀不能被另一種分離障礙所解釋［6，8］。

1.4 ICD-11對出神障礙的診斷

出神障礙表現為個人意識狀態(tài)顯著改變，或個體原有身份的喪失。患者的動作、姿勢、言語的范圍可縮窄，有不受自我控制的體驗。出神狀態(tài)中未伴有“附體”體驗。出神狀態(tài)是反復發(fā)作的，或如果根據1次發(fā)作做出診斷，那么該發(fā)作應至少持續(xù)數天。出神狀態(tài)是不自主的、不必要的，出神狀態(tài)不能被集體文化或宗教活動所解釋。這些癥狀不能被歸為另一種類型的分離性障礙［6，10］。

1.5 ICD-11對出神附體障礙的診斷

出神附體障礙表現為出神狀態(tài)，發(fā)生常伴個人意識狀態(tài)顯著改變或個體原有的身份被外界“附體”的身份所取代。個體的行為或動作有被“附體物”所控制的體驗。出神狀態(tài)是反復發(fā)作的，如果根據1次發(fā)作做出診斷，那么該發(fā)作應至少持續(xù)數天。出神狀態(tài)是不自主的、不必要的，且不能被集體文化或宗教活動所解釋［6］。

1.6 ICD-11對分離性身份障礙的診斷

分離性身份障礙表現為身份的瓦解，出現兩個或更多的相互獨立的人格狀態(tài)，伴明顯的自我感的中斷［6］。每種人格狀態(tài)均有其獨特的體驗、知覺、思維的模式以及與自我、身體、環(huán)境相關的模式。至少有兩種獨立的人格反復地取得個體的意識及與外界交流功能的執(zhí)行控制權，包括日常生活的表現（如育兒、工作）或對特定情境的反應（如具有威脅的情境）。人格狀態(tài)的改變常伴有相關的感覺、知覺、情感、認知、記憶、運動控制和行為的改變，通常會出現嚴重的遺忘癥［6，10］。

1.7 ICD-11對部分分離性身份障礙的診斷

部分分離性身份障礙表現為身份的瓦解，出現兩個或更多的相互獨立的人格狀態(tài)，伴明顯的自我感的中斷。其中一種人格狀態(tài)占主導地位，行使日常生活功能，但會被另一種或更多的非主導性人格侵入。侵入被體驗為干擾主導人格功能的，并通常引起反感。非主導的人格狀態(tài)不會反復地取得個體意識的執(zhí)行控制權，但間斷有短暫發(fā)作。在這種發(fā)作中，某個獨立的人格狀態(tài)取得個體的執(zhí)行控制權去完成一些限定的行為［6，10］。

1.8 ICD-11對人格解體/現實解體障礙的診斷

人格解體/現實解體障礙表現為持久或反復的人格解體或現實解體的體驗。人格解體表現為一種認為自己陌生、不真實的體驗，或感到脫離身體，或從體外觀察自己的思維、情感、感覺、身體或行動?，F實解體表現為一種感到他人和外界是陌生的或不真實的，或感到脫離了周圍的環(huán)境。在現實解體或人格解體的癥狀中，患者的現實檢驗能力保持完整。診斷要求人格解體或現實解體的體驗不是由另一種分離性障礙所引起的［6］。

1.9 ICD-11對其他特定和未特定的分離障礙的診斷

其他特定的分離障礙是指臨床特征屬于這一譜系，但尚不能滿足任一種特定分離障礙的診斷標準的情況［6］。未特定的分離障礙是指由于信息不足，臨床工作者暫時無法做出更特定診斷的情況［6］。

2 DSM-5對分離障礙譜系的定義和診斷

2.1 DSM-5對分離障礙的總體定義

DSM-5認為分離障礙通常見于創(chuàng)傷后，許多癥狀的加重與近期的應激事件相關。分離障礙的特征是意識、身份、記憶、情緒、感知、軀體癥狀、運動和行為的正常整合的破壞或中斷［11］。分離障礙包括“陽性”和“陰性”的分離癥狀，“陽性”的分離癥狀表現為不自主的知覺和行為的侵入體驗，伴隨失去主觀體驗的連續(xù)性，例如分離身份障礙、人格解體和現實解體；“陰性”的分離癥狀表現為失去精神功能的控制能力，例如分離性遺忘癥［1］。

2.2 DSM-5對分離性身份障礙的診斷

存在兩個或更多的完全不同的人格特征的身份瓦解。身份的瓦解與自我控制感的中斷相關，并伴隨一系列意識、感知覺和行為的改變［1-2］。這些癥狀可以被他人觀察到或由個體報告。這些患者在回憶個人信息、日常事件或應激事件時，存在反復的記憶空隙。上述癥狀讓患者感到痛苦或導致重要功能的損害。該障礙并非文化或宗教實踐的一部分。這些癥狀不是由物質的生理效應或軀體疾病所引起，例如復雜部分性癲癇［1，9］。

2.3 DSM-5對分離性遺忘癥的診斷

分離性遺忘癥是指不能回憶起重要的個人信息，通常與創(chuàng)傷或應激相關，且與普通的健忘不一致［1-2］。上述癥狀造成了患者明顯的痛苦或導致社會功能的損害，且不是由某種物質的生理效應或軀體疾病所致。該障礙不能用分離性身份障礙、創(chuàng)傷后應激障礙（Post-traumatic stress disorder，PTSD）、急性應激障礙、軀體癥狀障礙或重度/輕度的神經認知障礙來更好地解釋［1，9］。

2.4 DSM-5對人格解體/現實解體的診斷

存在反復的人格解體或現實解體的體驗或兩者兼有。人格解體方面，對個體的思維、情感、感覺或行動的不真實的或作為旁觀者的體驗；現實解體方面，對環(huán)境的不真實的或分離的體驗。在現實解體或人格解體的癥狀中，患者具備完整的現實檢驗能力［1-2］。上述癥狀造成患者明顯的痛苦或導致重要社會功能的損害。該障礙不是由某種物質的生理效應或軀體疾病所致。該障礙不能用精神分裂癥、驚恐障礙、重性抑郁障礙、急性應激障礙、創(chuàng)傷后應激障礙或其他類型的分離障礙等其他精神障礙來更好地解釋［11］。

2.5 DSM-5對其他特定和未特定的分離障礙的診斷

其他特定的分離障礙適用于臨床表現具備分離障礙的典型癥狀，且引起患者明顯的痛苦，或導致社會功能的損害，但未能符合分離障礙譜系中任何一種特定疾病診斷標準的情況［1］。未特定的分離障礙適用于核心特征屬于分離障礙，但由于信息不足，難以確定是何種分離障礙的情況［1］。

3 兩套診斷系統(tǒng)對分離障礙診斷的相同點

3.1 兩套診斷系統(tǒng)對分離障礙的診斷定義一致

DSM-5和ICD-11在分離障礙中包含的疾病類型和診斷特征基本相同，兩個診斷系統(tǒng)中相同的疾病包括分離性遺忘癥、分離性身份障礙和人格解體/現實解體障礙［1，6］。DSM-5 和 ICD-11 一致性地認為這類疾病可能與創(chuàng)傷或應激性事件相關，特征性地具有一個或多個精神過程不自主的整合性中斷［1，6，9］。

3.2 兩套診斷系統(tǒng)對分離障礙的譜系概念相同

DSM-5和ICD-11均包括其他特定的和未特定的分離障礙的診斷。這種設置是將一些核心特征屬于分離障礙、但尚未滿足任何一種特定的分離障礙診斷標準的疾病納入譜系之中［1，6］。這種分類使得一些臨床表現上不完全滿足診斷標準、但明顯屬于這個譜系的疾病有了可歸類的診斷［9］。

4 兩套診斷系統(tǒng)對分離障礙診斷的區(qū)別

4.1 分離性神經癥狀障礙在兩個診斷系統(tǒng)中的歸屬章節(jié)存在區(qū)別

“分離性神經癥狀障礙”是ICD-11中的疾病，而在DSM-5中被稱為“功能性神經癥狀障礙（轉換障礙）”，歸于軀體癥狀及相關障礙這一章［1-2］。這種不同的分章方式，是由兩個診斷系統(tǒng)專家組的思路不同所致。ICD-11專家組認為分離性神經癥狀障礙在臨床表現為各種軀體癥狀，但本質上是分離障礙的一種形式，應該屬于分離障礙這一譜系［6］。而DSM-5專家組認為這類患者通常以軀體不適為主訴，且其通常首先就診于內科而非精神科，故將這種疾病歸為軀體癥狀及相關障礙［1］。DSM-5這樣的分類方式也是為了方便非精神科的醫(yī)生查閱診斷標準。但DSM-5也提示分離障礙和轉換障礙是容易同時存在的，兩者具有共同的病因學機制［1-2］。

4.2 分離性神經癥狀障礙的亞型種類在兩個診斷系統(tǒng)中存在差異

兩個診斷系統(tǒng)在分離性癥狀障礙的亞型種類上存在差異。ICD-11包括的亞型有視覺異常、聽覺異常、頭暈或眩暈、其他感覺的異常、非癲癇性發(fā)作、言語異常、癱瘓或無力、步態(tài)異常、運動異常、認知癥狀群、其他特定和未特定的癥狀［6］。而DSM-5中轉換障礙的亞型是以標注的形式呈現，包括有伴無力或麻痹、伴不正常運動（例如震顫、肌張力障礙運動、肌陣攣和步態(tài)障礙）、伴吞咽癥狀、伴言語癥狀（例如發(fā)聲障礙和言語含糊不清）、伴癲癇樣發(fā)作或抽搐、伴麻痹或感覺喪失、伴特殊感覺癥狀（例如視覺、嗅覺或聽力異常）以及伴混合性癥狀［1］。ICD-11中亞型的種類較多，有12種，而DSM-5中亞型種類稍少，僅有8種。兩個診斷系統(tǒng)存在差異的原因是DSM-5把多種感覺癥狀/運動癥狀合并在了一個類別之中。

4.3 出神障礙、出神附體障礙、部分分離性身份障礙在兩個診斷系統(tǒng)中的歸類設置不同

在ICD-11中，出神障礙、出神附體障礙及部分分離性身份障礙被作為一種獨立的分離障礙而存在［6］。而在DSM-5中，這三種疾病均被歸類于其他特定的分離障礙中，不作為獨立的疾病類型［1-2］。

5 總 結

DSM-5和ICD-11這兩套國際通用的診斷系統(tǒng)在分離障礙的診斷總體定義上基本一致。值得注意的是，兩者在疾病類別方面仍然存在一些差異。“分離性神經癥狀障礙”是ICD-11中的疾病，而在DSM-5中被稱為“功能性神經癥狀障礙”，歸于軀體癥狀及相關障礙這一章。出神障礙、出神附體障礙、部分性分離性身份障礙在兩個診斷系統(tǒng)中的歸類設置有所不同。兩套診斷系統(tǒng)互相參考，有助于整體理解分離障礙的核心診斷特征。

6 問 答

Q1：分離性身份障礙如何與邊緣型人格障礙相鑒別？

A1：有分離性身份障礙的患者通常呈現出不只一種人格特征，需要與邊緣型人格障礙相鑒別。邊緣型人格障礙是一種廣泛而持久的情感管理、易沖動和人際關系不穩(wěn)定的慢性功能失調模式。而分離性身份障礙是在不同身份和人格風格之間的切換，中間有明顯的記憶空隙［1，12］。

Q2：分離障礙如何與精神病性障礙區(qū)分？

A2：分離障礙患者常常陳訴可以聽到一些擬人化的、交流式的聲音，可能被誤認為是一種精神病性幻覺。另外，分離障礙中的附體體驗以及感到無法控制自我思維、感覺和行為，容易與思維形式障礙的表現相混淆。鑒別的關鍵點在于這些分離障礙患者存在完整的現實檢驗能力，個體能夠知道這些感受是一種主觀體驗，而不是真實存在的［13-14］。

Q3：PTSD患者也會有分離癥狀，可能與分離障礙共病嗎？

A3：雖然這兩種疾病可以共病，但需要鑒別僅存在PTSD的患者和既有PTSD又有分離障礙的患者。首先，PTSD的患者常常存在分離癥狀，例如：①對創(chuàng)傷某些方面的遺忘；②分離性閃回，即創(chuàng)傷再經歷，對自己當前定向的知覺減弱；③侵入和回避癥狀，認知和心境的負性改變，聚焦于創(chuàng)傷事件的高度喚醒。不能僅僅因為這些癥狀的出現而認為該PTSD 患者同時有分離障礙［1，15］。而以下情況的出現，則應考慮患者除了PTSD，還可能合并分離障礙，例如：①遺忘許多非創(chuàng)傷性的日常事件；②分離性閃回，隨后遺忘閃回的內容；③與創(chuàng)傷性線索無關的破壞性侵入，通過分離性身份狀態(tài)來控制自我；④不同的分離性身份狀態(tài)之間頻繁的、完全的改變［1，15］。

Q4：診斷分離性身份障礙時必須要排除哪一種器質性疾病？

A4：在診斷分離性身份障礙時，須排除驚厥發(fā)作。分離性身份障礙的個體可能出現驚厥樣癥狀和行為，類似于顳葉病灶的復雜部分性發(fā)作［9］。其中包含似曾相識感、舊事如新感、人格解體、現實解體、靈魂出竅體驗、遺忘、意識中斷、幻覺以及情感和想法侵入的現象。正常的動態(tài)腦電圖監(jiān)測結果有助于鑒別真正的驚厥發(fā)作和分離性身份障礙的驚厥樣發(fā)作［1，15］。