王志剛 胡飛 鄧新星

（新疆維吾爾自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院普外科 新疆 烏魯木齊 830013）

肝膽管結(jié)石一般是指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，其可單獨(dú)存在，亦可和肝外膽管結(jié)石并存。此類疾病因早期病情隱匿、病情復(fù)雜，病變廣泛等特征而易于致使嚴(yán)重并發(fā)癥以及肝損害的出現(xiàn)，給人們的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的威脅[1,2]。目前，臨床中針對肝膽管結(jié)石的治療主要通過外科手術(shù)治療，其在一定程度上緩解了患者的臨床癥狀。快速康復(fù)外科理念目的是減少或降低患者術(shù)中和術(shù)后生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，進(jìn)而促進(jìn)患者早期康復(fù)[3,4]。故而，針對肝膽管結(jié)石患者的治療除了實(shí)施針對性的手術(shù)治療外，加強(qiáng)快速康復(fù)外科理念干預(yù)亦顯得尤為重要。本研究通過對在我院擬行肝膽結(jié)石手術(shù)患實(shí)施了快速康復(fù)外科理念干預(yù)，擬為提高患者的手術(shù)療效提供更多參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年1 月期間在我院接受肝膽結(jié)石手術(shù)的60 例患者作為研究對象，其中兩組患者包括男性39 例，女性21 例，平均年齡為（42.39±7.11）歲，平均BMI 指數(shù)為（53.39±8.83）kg/m2。經(jīng)比較，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組僅實(shí)施常規(guī)干預(yù)，而觀察組則實(shí)施快速康復(fù)外科理念進(jìn)行干預(yù)，（1）術(shù)前：①手術(shù)前12h 指導(dǎo)患者服用營養(yǎng)師調(diào)配的腸內(nèi)營養(yǎng)液500mL，并于術(shù)前2h 內(nèi)再次口服營養(yǎng)液200mL，不進(jìn)行灌腸，術(shù)前30 分鐘預(yù)防性使用抗生素。對照組患者術(shù)前常規(guī)灌腸，術(shù)晨留置胃管，術(shù)前不予以營養(yǎng)輸液，并在術(shù)前6h禁食，術(shù)前2h 禁水；鼓勵(lì)患者吹氣球等鍛煉心肺功能，協(xié)助排痰訓(xùn)練；②向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，幫患者消除陌生感。對患者及其家屬講解疾病病情、圍術(shù)期各項(xiàng)注意事項(xiàng)、預(yù)后等，增加患者對疾病的了解；介紹其他患者術(shù)后恢復(fù)良好的成功案例，提升患者的自信心。對照組僅實(shí)施傳統(tǒng)告知教育。（2）術(shù)中：注意保溫，輸入的液體溫度維持在37℃。觀察組患者使用七氟醚吸入麻醉，麻醉成功后馬上手術(shù)，縮短麻醉時(shí)間。術(shù)中控制輸液量，尤其為了避免晶體液輸入過量。此外，在保證手術(shù)質(zhì)量和速度的情況下盡可能的減小手術(shù)切口，不斷肋骨。對照組常規(guī)麻醉，開放補(bǔ)液。不進(jìn)行特別的保溫，并按需選擇切口長度。（3）術(shù)后：①加強(qiáng)疼痛管理：術(shù)后采用靜脈微量泵持續(xù)泵入強(qiáng)痛定止痛，并采用暗示、轉(zhuǎn)移注意力、音樂療法和興趣療法等措施減輕患者疼痛；麻醉清醒后主動(dòng)活動(dòng)下肢，適度進(jìn)行提臀和踢腿運(yùn)動(dòng)，避免下肢靜脈血栓形成；②早期進(jìn)食進(jìn)水：囑患者咀嚼口香糖的“假飼”治療，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)；術(shù)后6 ～8小時(shí)鼓勵(lì)患者飲水500mL 左右，次日早上低脂低糖飲食，多吃開胃、通氣和助消化的食物。此外，在護(hù)士和家屬的幫助下于術(shù)后第1d 進(jìn)行床邊站立，少許活動(dòng)。對照組患者以床上活動(dòng)為主，拔管后再下床活動(dòng)。僅持續(xù)泵入強(qiáng)痛定止痛。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行客觀比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與對照組的患者相比較，觀察組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者的預(yù)后生活質(zhì)量水平比較

觀察組患者的生活質(zhì)量評分明顯更優(yōu)于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（h） 術(shù)中出血量（ml） 體重下降（kg） 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（萬元）觀察組 30 3.11±0.38 211.24±24.29 3.21±0.85 11.23±2.34 5.52±1.12對照組 30 4.45±0.50 230.95±27.40 4.91±1.12 19.42±3.98 6.39±1.69 t-2.591 12.592 3.884 4.182 2.591 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者的預(yù)后生活質(zhì)量水平比較（±s）

表2 兩組患者的預(yù)后生活質(zhì)量水平比較（±s）

組別 n 行動(dòng)能力 自理能力 日常生活能力 疼痛 焦慮/抑郁觀察組 30 73.87±5.33 75.44±5.51 75.22±6.22 70.15±5.64 82.12±6.41對照組 30 54.34±3.10 56.30±4.22 58.13±5.14 57.44±4.42 63.12±5.03 t 16.392 13.593 10.911 10.720 10.992 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

本研究通過對在我院進(jìn)行肝膽結(jié)石手術(shù)的患者進(jìn)行了快速康復(fù)外科理念干預(yù)，即通過對患者進(jìn)行針對性的術(shù)前教育，使患者做好充足的心理準(zhǔn)備，更加積極的配合治療，改善因盲目認(rèn)知而產(chǎn)生的心理應(yīng)激反應(yīng)。因患者行手術(shù)期間通常會出現(xiàn)營養(yǎng)流失，進(jìn)而存在術(shù)后體重減輕的情況，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，加之術(shù)前長時(shí)間禁食會導(dǎo)致患者產(chǎn)生口渴和饑餓感，進(jìn)而發(fā)生煩躁以及低血糖等，加重應(yīng)激反應(yīng)。研究認(rèn)為[5]圍術(shù)期禁食和饑餓已經(jīng)被認(rèn)為是導(dǎo)致術(shù)后胰島素抵抗的飲食。所以本研究在對患者進(jìn)行手術(shù)期間通過術(shù)前2h 和12h 口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，避免術(shù)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)術(shù)后早期的營養(yǎng)補(bǔ)給亦在補(bǔ)充營養(yǎng)的同時(shí)還可以修復(fù)黏膜屏障功能，避免因長時(shí)間禁食而發(fā)生腸道黏膜屏障破壞的情況，此外，還促進(jìn)了患者術(shù)后腸胃蠕動(dòng)，加快腸道功能的恢復(fù)等。另外，本研究術(shù)中使用硬膜外麻醉可以減少全麻藥物的用量，且應(yīng)用見效快和作用時(shí)間短的麻藥，縮短患者麻醉后的清醒時(shí)間，促使患者可以早期活動(dòng)；以往常規(guī)處理指導(dǎo)患者應(yīng)長期地臥床休息，但由此帶來的弊端是增加肌肉丟失和降低，而快速康復(fù)理念想方設(shè)法增加患者的下床活動(dòng)的時(shí)間，更好地維護(hù)患者術(shù)后的肌肉功能，具有保護(hù)和促進(jìn)患者恢復(fù)的作用。本研究還于術(shù)后采用靜脈微量泵持續(xù)泵入強(qiáng)痛定止痛，并采用暗示、轉(zhuǎn)移注意力、音樂療法和興趣療法等措施減輕患者疼痛，較單純止痛藥物的效果得到了大大提升。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)了觀察組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)后生活質(zhì)量水平較對照組亦更優(yōu)，這說明了快速康復(fù)外科理念可以促進(jìn)患者的身心狀態(tài)恢復(fù)，在一定程度上促進(jìn)了患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，此外，我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)可以替代完全腸外營養(yǎng)的效果，但應(yīng)注意患者的個(gè)體差異性，并保證營養(yǎng)液的溫度、輸液速度和濃度等。

綜上，快速康復(fù)外科理念有助于促進(jìn)肝膽結(jié)石手術(shù)患的早期康復(fù)，且提高了生活質(zhì)量，值得應(yīng)用。