程啟翔 李明( 通訊作者)

（1 上海市松江區(qū)車墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201611）

（2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科 上海 200437）

耳鳴是指在周圍環(huán)境中無相應(yīng)聲源或電刺激存在的情況下，患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀癥狀，在臨床常稱為主觀性耳鳴，常伴有睡眠障礙、心煩、惱怒、注意力無法集中、焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)[1]，雖然一般不會直接危及患者生命,但容易引起患者的負(fù)面情緒,降低患者生活質(zhì)量，尤其在高節(jié)奏的城市生活中，甚至可能誘發(fā)患者自殺[2]。耳鳴是臨床上的多發(fā)病常見病，海外報道的發(fā)病率為10%～15%[3]。65 歲以上的老人耳鳴的發(fā)病率為33%[4]。江蘇省流行病學(xué)統(tǒng)計顯示15.9%的患者存在聽力減退，6.9%需輔助助聽設(shè)備，2.4%的患者需要藥物治療，1.2%的患者需要外科治療，1%的患者需要其他治療[5]。尤其在社區(qū)門診中，患者常伴隨焦慮、抑郁、失眠等不良心理反應(yīng)，在較偏僻的社區(qū)中，患者文化程度不高而對耳鳴的了解欠缺，治療同時需解釋清楚耳鳴的本質(zhì)，故本文在觀察穴位注射治療特發(fā)性耳鳴療效的同時簡要探討偏遠(yuǎn)社區(qū)中如何治療耳鳴。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年12 月—2019 年7 月與我科就診的特發(fā)性耳鳴患者180 例，均以耳鳴為第一主訴，其中男性88 例，女性92 例，年齡最大65 歲，平均年齡（49±10.19）歲，病程（25.29±12.04）月，聽力正常72 例，聽力損失108 例。

1.2 特發(fā)性耳鳴患者入組選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《2012 耳鳴專家共識及解讀》中特發(fā)性耳鳴定義：臨床上一類原因不明的主觀性耳鳴，即通過目前的檢查手段(包括耳和全身的體格檢查、聽力學(xué)檢查、影像學(xué)檢查以及實驗室檢查等)均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，或異常檢查結(jié)果與耳鳴之間缺少明確的因果關(guān)系，可稱之為特發(fā)性耳鳴?？砂橛谢虿话橛新犃φ系K，伴有或不伴有不良心理反應(yīng)，可以急性或慢性起病，病情可以是進(jìn)展或靜止[6]。

1.2.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）第一主訴是耳鳴的患者；（2）年齡：18～65 歲；（3）同意參與并簽署知情同意書；（4）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)純音聽閾檢測后排除突聾的患者；（2）患有慢性化膿性中耳炎或其他耳疾的患者；（3）伴惡性腫瘤或有全身感染或傳染性疾病者；（4）病例資料不完善、依從性較差者。

1.3 方法

按隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為翳風(fēng)穴組、聽宮穴和對照組，對照組給予：①銀杏葉片口服，1 片/次，3 次/d；②呋喃硫胺片口服，25mg/次，3 次/d。翳風(fēng)穴組和聽宮穴組在對照組基礎(chǔ)上給予天麻素注射液0.5ml 進(jìn)行穴位注射(單側(cè)耳鳴者取患側(cè)，雙側(cè)及顱鳴者取雙側(cè))，2 次/周。三組均5 周為1 個療程，1 個療程結(jié)束后對比三組治療效果。

1.4 療效評價

三組治療時間為五周，其中入組第1 天完成各種評估，入組治療5 周后結(jié)束治療并再次進(jìn)行療效評價。應(yīng)用耳鳴問診及療效評估表[7]進(jìn)行評價，耳鳴經(jīng)治療后療效評價方法如下：痊愈：耳鳴消失，且伴隨癥狀消失，隨訪一月無復(fù)發(fā)。顯效：耳鳴程度降低2 個級別及以上（包括2 個級別）；有效：耳鳴程度降低1 個級別；無效：耳鳴程度分級無改變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)結(jié)果應(yīng)用SPSS18.0 軟件處理分析。運用方差分析（資料呈正態(tài)性分布且滿足方差齊性）或者非參數(shù)秩和檢驗對計量資料做統(tǒng)計。運用卡方檢驗或者非參數(shù)秩和檢驗對計數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 翳風(fēng)穴組有1 例患者因治療過程中出現(xiàn)暈針不適，故中途退出試驗，余59 例患者均完成治療試驗及1 個月的隨訪，無不良反應(yīng)事件報告。其余患者均完成治療試驗及1個月的隨訪，無失訪及脫落患者，無不良反應(yīng)事件報告。

2.2 療效對比三組均治療1 個療程后，翳風(fēng)穴組總有效率78.0%，聽宮穴組總有效率73.3%，對照組總有效率61.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組耳鳴患者總有效率比較[n（%）]

3.討論

（1）本文選取的聽宮穴屬手太陽小腸經(jīng)、為足少陽和手太陽三經(jīng)之會；翳風(fēng)穴屬手少陽三焦經(jīng)。三焦，膽，小腸此三條經(jīng)脈皆與耳相關(guān)，內(nèi)經(jīng)云：三焦手少陽之脈……是動則病，耳聾，渾渾潡潡,噫腫，咽痹。《雜病源流犀燭卷二十三》云：“肝膽火盛，耳內(nèi)蟬鳴”《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)， ……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”；兩穴所屬經(jīng)脈均與耳之形態(tài)功能密切相關(guān)相關(guān)，經(jīng)絡(luò)所過主治所及，對這兩個穴位的刺激可以調(diào)整中醫(yī)所指耳系的功能狀態(tài)。天麻的功效是息風(fēng)止痙，平抑肝陽，祛風(fēng)通絡(luò)。天麻素注射液為中藥天麻的有效提取物：4-羥甲基苯-β-D-吡喃葡萄糖苷半水合物，為無色澄明液體，能保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞,促進(jìn)心肌細(xì)胞能量代謝，改善椎基底動脈，這些提取物刺激相應(yīng)的穴位，可以調(diào)整局部血流及離子通道，改善微循環(huán)及血流變，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。且該治療方法實施起來較為方便，對比其他有創(chuàng)治療也較為安全。

（2）穴位注射療法以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，利用針刺與藥物的協(xié)同作用將藥物注射到相關(guān)穴位或特定部位從而達(dá)到治療疾病的方法，其有一定的藥物特異性，呈快速、強(qiáng)大的藥理作用。一般的給藥途徑都是藥物在血液中達(dá)到閾值濃度后才顯效，而穴位注射在未達(dá)到閾值濃度時即可發(fā)揮作用，說明穴位注射與一般給藥途徑的給藥機(jī)理和藥理作用不同，因此穴位注射的現(xiàn)代藥物學(xué)機(jī)理還需進(jìn)一步研究。

（3）在三級診療體系中社區(qū)醫(yī)院是守護(hù)人民群眾健康的第一道屏障也是最重要的一道屏障，如同人體的皮膚，多發(fā)病常見病中的絕大多數(shù)病例必須在社區(qū)醫(yī)院被解決；否則大量病情簡單的患者涌入二三級醫(yī)院，本應(yīng)專注于科研和疑難雜癥的?？漆t(yī)院必將很快功能鈍化而無法發(fā)揮其應(yīng)有的作用。與此同時考慮到偏遠(yuǎn)社區(qū)醫(yī)院與二三級醫(yī)院的設(shè)備差距，在制定診療方案時結(jié)合三級轉(zhuǎn)診制度，形成聯(lián)防聯(lián)控聯(lián)治的協(xié)同效應(yīng)，讓一加一產(chǎn)生大于二的效果，同時優(yōu)化探索治療方案控制漏診誤診率，防止顱腦內(nèi)占位性疾病及其他有明確病因的耳聾、耳鳴被誤診。另外在較偏僻的社區(qū)中，患者文化程度不高，所以對耳鳴這種疾病的了解欠缺，一旦患者自覺有耳鳴，便會形成一定的心理負(fù)擔(dān)，甚至產(chǎn)生一些不良的心理反應(yīng)，包括心煩、焦慮、困惑、恐懼、失眠等，故社區(qū)醫(yī)師在為患者治療的同時需解釋清楚耳鳴的本質(zhì)，消除患者對耳鳴的未知感、恐懼感，這樣治療才會有事半功倍的效果，本次研究中無論治療組還是對照組都統(tǒng)一進(jìn)行了心理咨詢，確保做到患者對耳鳴有一定程度的理解。

綜上所述，我們每一位醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)該不斷探索對患者對社會最優(yōu)的治療方案，具體到對耳鳴的治療，筆者認(rèn)為結(jié)合三級診療體系，在較為偏遠(yuǎn)的社區(qū)醫(yī)院條件的限制下，采用穴位注射治療耳鳴不失為一種安全可靠高效的治療方案。