梁德海 張坤 鄭燕

（玉林市桂南醫(yī)院麻醉科 廣西 玉林 537005）

直腸癌在臨床中的發(fā)病率相對較高，屬于消化道惡性腫瘤，近年來其發(fā)生率及病死率呈現(xiàn)上升趨勢，僅次于胃癌和食管癌，居第三位[1]。手術(shù)治療是直腸癌最有效的方法，傳統(tǒng)治療的開腹手術(shù)因其創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，已逐步被腹腔鏡直腸癌根治術(shù)所替代，在臨床中的應(yīng)用范圍逐漸廣泛，已經(jīng)成為了臨床的重要治療方法，主要被應(yīng)用在直腸癌手術(shù)中[2]。但腹腔鏡直腸癌手術(shù)相對復(fù)雜，手術(shù)時間及CO2氣腹時間長，因此，結(jié)合患者實際情況，對麻醉方式進(jìn)行有效選擇，降低不良反應(yīng)、提高手術(shù)成功率具有重要意義。本文以此為基礎(chǔ)，在腹腔鏡直腸癌患者中將全麻復(fù)合硬膜外麻醉干預(yù)進(jìn)行應(yīng)用，探究其臨床效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2020 年1 月在我院接受治療的腹腔鏡下直腸癌手術(shù)患者64 例，將美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分分級進(jìn)行應(yīng)用，其主要分為Ⅰ～Ⅱ級[3]，且均排除了麻醉禁忌癥以及嚴(yán)重的心、肺、腎功能障礙等疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組32 例，男18 例，女14 例，年齡32 ～71 歲，平均（49.6±6.1）歲，體重45 ～66kg，平均（57.3±5.2）kg；對照組32 例，男17 例，女15 例，年齡32 ～70 歲，平均（49.7±5.8）歲，體 重46 ～68kg，平均（57.8±5.6）kg。兩組患者在性別、年齡、體重等一般資料差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者麻醉前30min，將肌注阿托品進(jìn)行應(yīng)用，應(yīng)用計量為0.5mg。其中觀察組采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉，全麻參照文獻(xiàn)[4]介紹的方法，即在患者入室后和行氣管內(nèi)插管全麻前，促進(jìn)靜脈通道的建立，并注意對患者的血壓情況進(jìn)行觀察，同時觀察心電圖指標(biāo)，對患者的脈搏血氧飽和度進(jìn)行明確，觀察呼氣末CO2分壓（PET CO2）等術(shù)中指標(biāo)，同時對拔管時間進(jìn)行記錄，確定患者的蘇醒時間。幫助患者選取平臥位，將芬太尼，順阿曲庫銨和丙泊酚等進(jìn)行應(yīng)用，給予患者麻醉誘導(dǎo)（藥物劑量參照藥品說明書），給予患者面罩吸氧，干預(yù)時間為5min，在對肌松情況進(jìn)行觀察，達(dá)到滿意情況后給予患者氣管插管，以保證對患者呼吸情況進(jìn)行維持，術(shù)中行丙泊酚、瑞芬太尼泵入，在此過程中，需要給予患者間斷性的肌松劑，同時 給予七氟烷吸入干預(yù)，以保證對患者的麻醉效果進(jìn)行保證。硬膜外麻醉參照文獻(xiàn)[5]介紹的方法，即于T12 ～L1 之間進(jìn)行穿刺，將硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行應(yīng)用，導(dǎo)管長度約為3 ～4cm，主要安置在穿刺并向頭端，同時在其中注射劑量為4mL 的利多卡因，在完成從操作5 分鐘后，對患者麻醉情況進(jìn)行觀察。每隔5min 分3 次各于硬膜外腔注入利多卡因10mL 及羅哌卡因10mL 的混合液5mL，在手術(shù)過程中，還需要給予患者混合麻醉藥，平均每小時進(jìn)行一次干預(yù)，劑量為6mL。對照組采用全身麻醉，方法同觀察組。兩組患者于手術(shù)結(jié)束前30min 停止使用肌松藥物，手術(shù)結(jié)束后停止全麻操作，待患者清醒且生命征穩(wěn)定后進(jìn)行拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后蘇醒時間及拔管時間，同時記錄在術(shù)中氣腹后10min 和氣腹后60min 的血壓（收縮壓、舒張壓）、心率以及術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，其中計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后拔管時間及蘇醒時間比較

顯示觀察組拔管時間（16.31±3.73）min 及蘇醒時間（12.46±2.82）min短于對照組（22.53±4.16）min、（19.63±3.61）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后拔管時間及蘇醒時間比較（±s，min）

表1 兩組患者術(shù)后拔管時間及蘇醒時間比較（±s，min）

組別 例數(shù) 拔管時間 蘇醒時間觀察組 32 16.31±3.73 12.46±2.82對照組 32 22.53±4.16 19.63±3.61 t-5.637 5.314 P-P ＜0.05 P ＜0.05

2.2 兩組血壓及心率變化比較

顯 示 氣 腹10min 和60min 后， 觀 察 組 的 收 縮 壓（118.72±6.51）mmHg、（115.66±4.23）mmHg、 舒 張 壓（78.42±3.11）mmHg、（79.14±3.08）mmHg 及心率均顯著低于對照組（125.56±8.17）mmHg、（123.71±6.64）mmHg、（84.55±5.72）mmHg、（84.64±5.57）mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血壓及心率變化比較（±s）

表2 兩組患者血壓及心率變化比較（±s）

組別 時間 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 心率（次/min）觀察組 氣腹10min 118.72±6.51 78.42±3.11 86.30±6.22氣腹60min 115.66±4.23 79.14±3.08 81.24±5.78對照組 氣腹10min 125.56±8.17 84.55±5.72 93.42±4.67氣腹60min 123.71±6.64 84.64±5.57 90.22±5.11 t10min - 4.265 4.166 3.165 P10min - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t60min - 3.884 3.062 4.125 P60min - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者不良反應(yīng)癥狀比較

觀察組出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)3 例（9.3%），均為惡心嘔吐；對照組出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)11 例（34.4%），其中惡心嘔吐9 例，肌松欠佳及躁動各1 例，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.851，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)癥狀比較[n（%）]

3.討論

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術(shù)方式之一[6]，大量臨床研究已證實了它的可行性和安全性，具有創(chuàng)傷小、愈合快、降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率等應(yīng)用優(yōu)勢。但腹腔鏡手術(shù)前需要進(jìn)行人工氣腹，手術(shù)持續(xù)時間較長，加之結(jié)直腸癌手術(shù)相對復(fù)雜，同時患者多存在營養(yǎng)不良的情況，使得患者很容易出現(xiàn)貧血等不良癥狀，術(shù)前入量不足以及手術(shù)過程中需要長時間的頭低腳高位，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響大，故對麻醉的管理提出了更高的要求[7,8]。文獻(xiàn)指出[9]，在手術(shù)過程中做好麻醉管理工作，可以避免手術(shù)過程中患者的生命體征發(fā)生劇烈改變危及患者的生命安全，提高麻醉效率。

麻醉干預(yù)的主要目的是為了將患者手術(shù)疼痛進(jìn)行降低，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，促進(jìn)患者生命安全，并減少術(shù)后反應(yīng)[10]。因此，選擇合適的麻醉方式，是降低不良反應(yīng)和提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。全麻復(fù)合硬膜外麻醉，經(jīng)過多年的臨床實踐顯示，這種麻醉方法的應(yīng)用優(yōu)勢較為顯著，可將患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行提高，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)，對應(yīng)的麻醉藥量相對較小，且用藥濃度低，可降低患者交感神經(jīng)阻滯的副作用，提高患者生活質(zhì)量，術(shù)中效果更為穩(wěn)定[10]。本組觀察結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后拔管時間及蘇醒時間短于對照組，且氣腹10min 和60min 后的收縮壓及舒張壓均低于對照組，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率亦低于對照組，提示全麻復(fù)合硬膜外麻醉的效果優(yōu)于單純?nèi)椋c文獻(xiàn)報道[10]相一致。我們認(rèn)為，該麻醉方式的鎮(zhèn)痛和肌松效果較好，其中硬膜外麻醉的應(yīng)用，可將患者的疼痛程度進(jìn)行降低，同時降低全麻藥物的使用量，將患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行降低，更有利于促進(jìn)患者快速恢復(fù)呼吸，保證循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，在這種情況下，這種硬膜外麻醉方法復(fù)合全麻干預(yù)，對應(yīng)的臨床效果較為顯著，而且對應(yīng)的應(yīng)用安全性較高。但在應(yīng)用此麻醉方式是宜注意以下兩點(diǎn)：①術(shù)前訪視和全面評估患者，充分的麻醉前準(zhǔn)備是確?；颊咂椒€(wěn)度過手術(shù)期和降低患者術(shù)后風(fēng)險的不可忽視環(huán)節(jié)；②完善圍術(shù)期監(jiān)測，加強(qiáng)術(shù)中管理，及時糾正術(shù)中不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

總之，采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于腹腔鏡下直腸癌手術(shù)的效果顯著，值得臨床應(yīng)用。