姚園場 胡長新

河南省永城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 476600

膿毒癥是臨床常見的全身炎性反應(yīng)綜合征，也是引發(fā)重癥患者死亡的常見原因，除毒素及病原微生物損害組織細(xì)胞外，免疫功能紊亂也是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展的重要因素。膿毒癥患者發(fā)病初期在毒素等物質(zhì)的誘導(dǎo)下，機(jī)體可分泌大量的炎癥介質(zhì)，使其體內(nèi)存在較為強(qiáng)烈的免疫炎癥應(yīng)答[1-2]。隨著病情的發(fā)展，患者機(jī)體將出現(xiàn)免疫平衡紊亂及特異性免疫功能失調(diào)的形象，導(dǎo)致感染無法徹底清除，從而加重病情。連續(xù)性腎臟替代治療可清除機(jī)體內(nèi)存在的炎性反應(yīng)介質(zhì)，控制全身炎性反應(yīng)，提高免疫功能，促進(jìn)預(yù)后的改善[3]?；诖?，本文中對膿毒癥患者給予CRRT，旨在探究CRRT對膿毒癥患者炎癥細(xì)胞因子水平及免疫功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2018年5月于我院接受治療的膿毒癥患者70例作為觀察對象。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組男18例，女17例；年齡32～75歲，平均年齡(55.68±3.84)歲；原發(fā)疾病：重癥肺炎13例，多發(fā)性外傷2例，化膿性闌尾炎3例，血源性感染5例，急性重癥胰腺炎12例。對照組男19例，女16例；年齡32～80歲，平均年齡(56.03±3.17)歲；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎14例，多發(fā)性外傷2例，化膿性闌尾炎4例，血源性感染7例，急性重癥胰腺炎8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2016年頒布的Sepsis3.0膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，體溫>38℃或<36℃，心率>90次/min，呼吸頻率>20次/min，白細(xì)胞計數(shù)<4×109/L或>12×109/L。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)可耐受本次治療；(3)自愿參與本研究；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在慢性腎衰，且行腎臟透析；(2)具有臟器移植手術(shù)史；(3)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；(4)無法耐受本次治療。

1.4 方法 對照組給予常規(guī)治療，行積極抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)支持、保護(hù)重要器官等對癥治療，同時根據(jù)患者病情變化及時給予呼吸機(jī)輔助支持治療。若患者存在感染病灶，需立即控制感染源。若上述干預(yù)措施仍無法緩解患者癥狀，則需考慮手術(shù)干預(yù)。觀察組加用CRRT治療，于明確膿毒癥病情后6h內(nèi)便可實施CRRT治療，使用血液凈化機(jī)及枸櫞酸鹽抗凝。操作步驟如下：血管通路選取股靜脈或于頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，采用連續(xù)性靜脈—靜脈血液過濾，控制血流量為100～160ml/min，連續(xù)超濾治療72h，根據(jù)患者病情調(diào)整CRRT治療時間，2次/周，連續(xù)治療4周為1個療程。

1.5 觀察指標(biāo) 對比兩組治療前后炎癥細(xì)胞因子水平及免疫功能變化。于治療前及治療4周后抽取患者空腹肘靜脈3ml，對血液標(biāo)本實施離心處理，留取上層清液，采用免疫比濁法檢測血液標(biāo)本中C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白介素-6(IL-6)；采用化學(xué)發(fā)光法檢測降鈣素原(PCT)水平；采用全自動生化分析儀檢測血液標(biāo)本中免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)水平；采用流式細(xì)胞儀檢測表面抗原分化簇4受體與表面抗原分化簇8受體比值(CD4+/CD8+)水平。

2 結(jié)果

2.1 炎癥細(xì)胞因子 治療前兩組炎癥細(xì)胞因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組CRP、IL-6、PCT水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后炎癥細(xì)胞因子水平比較

2.2 免疫功能 治療前兩組免疫功能各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組IgA及CD4+/CD8+水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組IgG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后免疫功能各指標(biāo)比較

3 討論

膿毒癥的發(fā)病機(jī)制暫無明確定義，認(rèn)為與機(jī)體免疫功能紊亂等因素相關(guān)，當(dāng)發(fā)生免疫功能紊亂時，機(jī)體大量淋巴細(xì)胞發(fā)生凋亡及免疫抑制。膿毒癥發(fā)病初期將釋放大量的促炎性介質(zhì)，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，其機(jī)體內(nèi)T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞繁殖能力明顯下降，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞凋亡，呈現(xiàn)出免疫抑制狀態(tài)[5-6]。此外，由于膿毒癥早期無明顯臨床癥狀，病情隱匿，若不及時干預(yù)治療，預(yù)后效果差、死亡率高[7]。

CRP水平的高低可反應(yīng)機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制，且CRP水平越高，急性應(yīng)激反應(yīng)水平越高；IL-6是急性期炎癥的重要細(xì)胞因子，具有較好的促中性粒細(xì)胞生成及抗病毒的作用，在膿毒癥中，IL-6可被內(nèi)毒素所誘導(dǎo)，引發(fā)全身性免疫抑制，從而加速機(jī)體炎性反應(yīng)進(jìn)程；PCT屬蛋白質(zhì)的一種，可反映全身炎癥反應(yīng)程度，當(dāng)發(fā)生膿毒癥或其他感染時，其在血漿中表現(xiàn)出上升趨勢[8-9]。CRRT是治療膿毒癥首選方法，其治療原理是通過連續(xù)清除體內(nèi)致病物質(zhì)及炎癥介質(zhì)，達(dá)到穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境的目的[10]。本文結(jié)果顯示，觀察組治療后CRP、IL-6、PCT水平均低于對照組，IgA及CD4+/CD8+水平均高于對照組，兩組治療后TNF-α及IgG水平比較無明顯差異，表明采用CRRT治療膿毒癥可有效清除患者體內(nèi)炎癥細(xì)胞因子水平，提高機(jī)體免疫功能，利于緩解患者病情。膿毒癥在引發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)的同時，會啟動抗炎機(jī)制，使得大量的炎癥因子被釋放，抑制T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞活性，達(dá)到免疫抑制作用，而CRRT治療可清除血漿中炎癥介質(zhì)，有效減輕炎癥介質(zhì)對各免疫細(xì)胞的抑制作用；同時，CRRT治療還可增強(qiáng)患者的體外循環(huán)能力，減少各臟器損傷，控制炎癥的發(fā)展，維持患者體內(nèi)水電解質(zhì)及酸堿平衡，能夠較好地保證患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

綜上所述，膿毒癥患者給予CRRT治療可有效降低各炎癥細(xì)胞因子水平，提高免疫功能，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡狀態(tài)，有助于改善各器官組織的功能，為患者預(yù)后恢復(fù)提供有利條件。