劉倩韻 中山大學附屬腫瘤醫(yī)院

一、病種成本核算的背景和意義

我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，國家層面針對DRGs付費制度陸續(xù)出臺一系列制度和要求，2017年6月，國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）中明確提出推行按病種付費為主的醫(yī)保支付方式改革。這無疑對公立醫(yī)院的規(guī)范化診療服務、醫(yī)院內部管理、尤其是醫(yī)院病種成本核算與管理提出了更高的要求。醫(yī)院實施病種成本核算有利于衡量病種收費標準與實際成本之間的差異，強化醫(yī)院成本管理，提高醫(yī)療服務質量，提升醫(yī)療效率。

然而，縱觀國內公立醫(yī)院病種付費方式改革與成本核算實踐，大都面臨著病種核算方法不統(tǒng)一，病種成本可比性差、病種成本核算數(shù)據(jù)基礎不健全，病種成本精確性差以及醫(yī)院信息系統(tǒng)水平不高、病種成本核算操作困難等問題。

二、國內外研究現(xiàn)狀

通過梳理國內外研究現(xiàn)狀，美國、德國等西方國家較早開展DRGs付費方式，基于DRGs開展的病種成本核算已較為成熟且被廣泛應用，而我國起步較晚，目前在福建、上海、北京等地陸續(xù)開展按病種收付費改革試點工作，逐步在全國穩(wěn)步推進，DRGs病種成本核算方法的相關性研究仍處于起步階段。雖然有學者對臨床路徑法、項目疊加法、系數(shù)分配法等病種核算方法分別提出了自己的意見，但少有研究對不同核算方法進行完整全面的對比，或是僅比較兩三種方法之間的差異，或是僅討論原則理論層面的區(qū)別，缺乏實例指導和實證比較，實操指引效果不強，也缺乏不同方法應用方向的研究。目前較難有一種核算方法能兼顧操作便捷性和結果真實性，如何運用病種核算結果推進醫(yī)院精細化管理也缺乏系統(tǒng)性的論述與研究。

因此，深入開展以DRGs為基礎的不同病種成本核算方法的對比研究具有積極意義，明確在病種成本核算過程中，選擇什么樣的核算方法？不同病種成本核算方法存在哪些差異和局限性？如何改進現(xiàn)有的病種成本核算方法？這些都是有待深入研究的問題，也是推進病種成本核算亟需解決的問題。

三、不同病種成本核算方法的差異和局限性

目前，國內主流的四種病種成本核算方法分別為：收支配比法、費用成本轉換法、項目疊加法、作業(yè)成本法。而臨床路徑結合項目疊加法主要用于病種標準成本的核算，多用于政府機構統(tǒng)一測算工作，各家醫(yī)院在具體核算病種實際成本時，以前面四種方法為主。比較四種病種實際成本核算方法的差異和局限性，可以從兩方面入手：（1）成本核算結果及相關指標數(shù)據(jù)統(tǒng)計；（2）指標KPI調查分值。具體評價指標如圖2所示。

相比之下，作業(yè)成本法的結果準確性最高，直接成本占總成本比例最大，成本標準差最小。但是實施門檻較高，操作難度較大，對數(shù)據(jù)準確性和管理基礎的要求很高，需要有完備的一體化信息系統(tǒng)作支撐。如果采用項目疊加法進行核算，由于醫(yī)療項目數(shù)量很多，需要投入大量人力進行前期業(yè)務調研與核算工作，工作量相當大，實施難度也相對較高。費用成本轉換法在對不同費用類型分類的基礎上，選擇合理的費用成本轉換指標，再對實際成本分攤計算，工作量相對較少，操作難度也較低，如果醫(yī)院已具備較完善的科室成本系統(tǒng)的話，用此方法計算病種成本較容易實現(xiàn)。收支配比法是四種核算方法中最易實現(xiàn)的方法，但核算結果準確性不高，結果合理性和后期數(shù)據(jù)應用分析存在局限。

四、國內病種成本核算方法選擇及應用條件

由于四種病種成本核算方法各有優(yōu)劣，醫(yī)院應在開展病種成本核算前，充分開展調研，思考采用哪種成本核算方法與自身實際情況最為契合，避免出現(xiàn)跟風盲從、盲目投入而導致項目爛尾的情況出現(xiàn)?？梢钥紤]通過問卷和實地走訪調研，主要圍繞醫(yī)院病種成本核算的兩個方面進行研究：（1）選擇何種病種成本核算方法（2）成本核算開展條件，比如牽頭機構與參與部門、是否實行專科運營、是否在各業(yè)務科室設置成本核算員、參與核算工作人數(shù)、核算工作共花費多長時間、是否建立完善的臨床路徑系統(tǒng)等?；谡{研結果，給出成本核算方法的選擇建議和應用方向。據(jù)調研了解，開展作業(yè)成本法的醫(yī)院基本都實行?？七\營模式，下設臨床科室運營助理，比如上海市新華醫(yī)院共有140名成本調研聯(lián)絡員，且成本核算開展時間較長，華西和新華均長達3年以上。因此，醫(yī)院應根據(jù)自身組織機構、人員投入等情況考慮適合自身的核算方法。具體應用方向和相關建議可參見表3。

比如擬采用項目疊加法的醫(yī)療機構,應先思考研究是否具備建立項目成本庫的基礎條件,需要注意幾個問題：

（1）前期需開展科室調研和信息系統(tǒng)技術的摸底，制定切實可行的工作計劃和實施方案

由于項目成本數(shù)據(jù)的填列是否準確與詳細，一方面取決于各科室成本核算員的配合程度，另一方面需要增加相關部門和崗位人員對填列數(shù)據(jù)的初步審核和判斷，及時對不合理的項目成本數(shù)據(jù)進行識別和糾正，這需要對醫(yī)療業(yè)務比較熟悉的人員的加入，比如醫(yī)務處和物價管理人員、護理部人員等。因此，必須集中多部門的力量，多部門密切配合，在前期組建起包括財務、物價、醫(yī)務、護理、信息科等多部門的領導小組和工作小組。為了項目成本的建設和應用能得到臨床科室更多的理解和認可，考慮在工作小組中加入臨床科室人員。前期需開展科室調研，了解醫(yī)院現(xiàn)階段應納入項目成本核算的收入成本范圍、核算項目內容、數(shù)據(jù)取得方式、工作小組分工、時間安排及關鍵時間節(jié)點。從醫(yī)院的整體情況、收入數(shù)據(jù)、物資數(shù)據(jù)、設備數(shù)據(jù)、工資數(shù)據(jù)、科室成本核算數(shù)據(jù)6個方面入手，了解醫(yī)院各項數(shù)據(jù)是否能夠符合項目成本核算的要求，以確保項目實施能夠順利開展。

（2）重視信息系統(tǒng)在項目成本庫建設中的作用

由于項目成本庫建設涉及多個科室和醫(yī)療項目，需要在以下幾方面發(fā)揮信息系統(tǒng)的作用：早期項目數(shù)據(jù)的填列與復核，比如系統(tǒng)通過加總科室內各項目耗用的人力工時并與科室總人員數(shù)量及工時進行比較，可快速識別填列不合理的地方?？剖覂雀黜椖块g接成本的分攤參數(shù)抽取及分攤規(guī)則設置需要強大的信息系統(tǒng)的支持。后期項目成本的分析應用及病種成本的核算也需依賴信息技術。

（3）打破“信息孤島”，與各業(yè)務數(shù)據(jù)系統(tǒng)建立接口

項目成本分攤需要使用工資數(shù)據(jù)、人員工時、設備運作時間等參數(shù)，要與工資系統(tǒng)、設備業(yè)務數(shù)據(jù)系統(tǒng)如PACS、LIS、RIS等建立接口，打破“信息孤島”。

（4）初期試點，逐步擴大

初期考慮選取部分科室和重點項目進行試點，探索核算中可能遇到的問題，對所需資源和系統(tǒng)建設進行預估摸底，然后逐步擴大核算范圍。

由于四種主流成本核算方法各具利弊，難以在數(shù)據(jù)易得和測算便捷的同時，做到結果準確真實，醫(yī)院也可探索設計一套更兼具計算便捷性和結果真實性的核算方法，比如資源驅動型費用成本率核算法。數(shù)據(jù)來源、核算過程及思路如圖3所示。