周江偉 金城鋒 虞衛(wèi)華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院 浙江 義烏 322000）

膽總管結(jié)石是肝膽系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，其臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者可數(shù)年無(wú)任何臨床癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，甚至合并血壓下降及神經(jīng)精神癥狀。目前國(guó)內(nèi)外已有較多關(guān)于比較EST 聯(lián)合EPBD 與常規(guī)EST 在治療膽總管結(jié)石的療效及安全性研究，但其結(jié)果報(bào)道不一。因此，本研究采用Meta 分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩者的療效與安全性，以期為臨床決策者提供循證依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象：年齡≥18 歲、腹部影像學(xué)確診膽總管結(jié)石且可行ERCP 的患者，凝血功能異常、膽管下段明顯狹窄、合并肝膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤、既往行EST 或EPBD 的患者除外；③干預(yù)措施：EST 聯(lián)合EPBD 和常規(guī)EST；④結(jié)局指標(biāo)：一次性結(jié)石取盡率以及術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔發(fā)生率。

1.2 文獻(xiàn)檢索

以括約肌切開(kāi)（sphincterotomy）、球囊擴(kuò)張（balloon dilation）為中英文檢索詞全面檢索Pubmed、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2019 年11 月。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，提取數(shù)據(jù)，和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。采用改良Jadad 量表對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估；總分1～3 分為低質(zhì)量，4 ～7 為高質(zhì)量。如遇分歧，由第三名研究員協(xié)助解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.3 軟件進(jìn)行meta 分析。采用比值比（odds ratio，OR）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出點(diǎn)估計(jì)及其95%可信區(qū)間（95%CI）。納入研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05），同時(shí)結(jié)合I2 定量判斷異質(zhì)性的大小。Meta 分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及納入研究特征

初檢文獻(xiàn)1657 篇，通過(guò)文章標(biāo)題、摘要、排除重復(fù)文獻(xiàn)后，最終納入23 項(xiàng)研究[1-23]，合計(jì)3904 例患者；通過(guò)改良Jadad 量表進(jìn)行研究質(zhì)量評(píng)估，低質(zhì)量研究8篇，高質(zhì)量研究15篇。見(jiàn)表1。

表1 納入研究特征

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 一次性結(jié)石取盡率 共23 個(gè)研究，3904 例患者，固定效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.37，95%CI（1.91，2.94），P=0.000]，在提高一次性結(jié)石取盡率方面，EST+EPBD 組優(yōu)于EST 組，且漏斗圖基本呈對(duì)稱(chēng)分布，表明發(fā)表偏倚可能性較低，見(jiàn)圖1。

2.2.2 術(shù)后胰腺炎發(fā)生率 共22 個(gè)研究，3819 例患者，固定效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.87，95%CI（0.63，1.19），P=0.37]，在降低術(shù)后胰腺炎發(fā)生率方面，EST+EPBD 組與EST 組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，漏斗圖基本呈對(duì)稱(chēng)分布，表明發(fā)表偏倚可能性較低，見(jiàn)圖2。

2.2.3 術(shù)后出血發(fā)生率 共20 個(gè)研究，3619 例患者，固定效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.33，95%CI（0.21，0.51），P=0.000]，在降低術(shù)后出血發(fā)生率方面，EST+EPBD 組優(yōu)于EST 組，且漏斗圖基本呈對(duì)稱(chēng)分布，表明發(fā)表偏倚可能性較低，見(jiàn)圖3。

2.2.4 術(shù)后穿孔發(fā)生率 共7 個(gè)研究，1331 例患者，固定效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.48，95%CI（0.17，1.33），P=0.16]，在降低術(shù)后穿孔發(fā)生率方面，EST+EPBD 組與EST 組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且漏斗圖基本呈對(duì)稱(chēng)分布，表明發(fā)表偏倚可能性較低，見(jiàn)圖4。

圖1 兩組一次性結(jié)石取盡率比較的森林圖及漏斗圖

圖2 兩組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率比較的森林圖及漏斗圖

圖3 兩組術(shù)后出血發(fā)生率比較的森林圖及漏斗圖

3.討論

隨著內(nèi)鏡器械與技術(shù)的不斷發(fā)展，ERCP 已成為治療膽總管結(jié)石的首選方法。近年來(lái)，常規(guī)EST 與EST+EPBD 在治療膽總管結(jié)石的療效與安全性方面均有不斷提升與改善，但兩者仍各有優(yōu)勢(shì)與局限性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EST+EPBD 治療膽總管結(jié)石的一次性結(jié)石取盡率方面優(yōu)于常規(guī)EST，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于聯(lián)合組可以提高一次性結(jié)石取盡率，這與部分RCT研究結(jié)果相符，但2013 年Liu 等學(xué)者M(jìn)eta 分析[24]提示此差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究納入了近些年剛發(fā)表的研究，增加樣本總量相關(guān)。術(shù)后胰腺炎發(fā)生率方面，聯(lián)合組與常規(guī)組比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與近期De 學(xué)者的Meta 分析[25]結(jié)果相符。雖早期研究表面單純球囊擴(kuò)張存在較高的術(shù)后胰腺炎發(fā)生率，但在球囊擴(kuò)張前的小切開(kāi)可以有效引導(dǎo)擴(kuò)張力向膽管括約肌，有效降低對(duì)胰管的擠壓，減少胰腺炎的發(fā)生率。本研究提示聯(lián)合組可以顯著降低術(shù)后出血發(fā)生率，雖其中納入的18 項(xiàng)研究認(rèn)為兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2 項(xiàng)較大樣本量研究認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但合并效應(yīng)指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)常規(guī)EST 組發(fā)生術(shù)后出血的幾率更高，這與此前Liu 的研究結(jié)論相仿，部分原因可能是單純括約肌切開(kāi)術(shù)為求達(dá)到取石目的，存在較大切口、切口方向偏差、反復(fù)術(shù)中機(jī)械碎石、操作時(shí)間增加等因素。在術(shù)后穿孔發(fā)生率比較上，不僅各納入比較的研究總體發(fā)生率均不高，且合并后的結(jié)果提示并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，EST+EPBD 組與對(duì)照組相比，可提高一次性膽總管結(jié)石取盡率以及降低術(shù)后出血發(fā)生率；在術(shù)后胰腺炎、穿孔發(fā)生率方面，兩組結(jié)果相似。