廖文鵬

從外部環(huán)境來看，隨著醫(yī)改工作的不斷深入開展，要求公立醫(yī)院實施藥品耗材零差率。隨著醫(yī)療保障局的成立，政府對醫(yī)保資金的管控也會越來越嚴(yán)。另外，隨著互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，在線診療、網(wǎng)上醫(yī)院、網(wǎng)上藥房也如雨后春筍般出現(xiàn)及壯大，民營醫(yī)院在內(nèi)的一大批健康產(chǎn)業(yè)也不斷在發(fā)展，這些都擠占了公立醫(yī)院的發(fā)展空間。從內(nèi)部環(huán)境來看，大多數(shù)縣級公立醫(yī)院重業(yè)務(wù)而輕管理，管理方式比較單一，管理工具運(yùn)用的不夠充分和靈活，運(yùn)營的效率不夠高?？h級公立醫(yī)院受外部環(huán)境變化的影響以及自身內(nèi)部管理缺陷，發(fā)展遇到瓶頸，而政府對醫(yī)院的投入有限，醫(yī)院必須做出變革，要建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理體系，要重視財務(wù)管理在醫(yī)院管理中的重要作用。

一、財務(wù)管理對現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要性

財務(wù)管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的核心，財務(wù)職能的充分發(fā)揮有利于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、社會效益、經(jīng)濟(jì)效益的實現(xiàn)，財務(wù)管理是將醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、業(yè)務(wù)活動和資源配置有機(jī)串聯(lián)起來的重要決策支持工具。

縣級公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，財務(wù)管理的目標(biāo)主要是實現(xiàn)公益性和醫(yī)院運(yùn)行的穩(wěn)定性、有效性。筆者認(rèn)為，醫(yī)院的財務(wù)管理除了要重視做好日常的財務(wù)工作外，應(yīng)該把主要精力放在全面預(yù)算管理、業(yè)財融合、成本管理、績效管理、內(nèi)部控制管理等上面，以及將這些管理工具與醫(yī)院的戰(zhàn)略結(jié)合起來，相互融合，形成互相協(xié)調(diào)、相得益彰的管理體系。

二、縣級公立醫(yī)院的財務(wù)管理現(xiàn)狀

縣級公立醫(yī)院隨著醫(yī)改的深入開展以及醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，財務(wù)管理的水平在不斷提高，但也存在一些問題。

(一)醫(yī)院決策者對財務(wù)管理的重要性認(rèn)識不深刻

大多數(shù)縣級公立醫(yī)院的決策者主要為醫(yī)療業(yè)務(wù)專家出身，醫(yī)療業(yè)務(wù)素養(yǎng)較高但財務(wù)管理經(jīng)驗不足，財務(wù)管理專業(yè)性水平不高。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層整體對財務(wù)管理的重要性認(rèn)識也不足，只是把財務(wù)管理作為一個職能部門的工作，不能將財務(wù)管理有效融入醫(yī)院各項管理工作中去。

(二)預(yù)算管理不全面

縣級公立醫(yī)院沒有建立全面預(yù)算管理體系，或者建立了體系，卻存在組織架構(gòu)不完善、預(yù)算編制粗糙、預(yù)算執(zhí)行缺乏剛性和約束力等問題，加上缺少行之有效的考核與激勵機(jī)制，使得有些醫(yī)院的全面預(yù)算管理流于形式，沒有真正發(fā)揮全面預(yù)算管理在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要作用。

(三)內(nèi)部控制建設(shè)不完善

內(nèi)部控制建設(shè)要求做到業(yè)務(wù)全覆蓋，對醫(yī)院各個環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)督與控制，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)項目要重點(diǎn)監(jiān)控，這有利于醫(yī)院的風(fēng)險管理以及業(yè)務(wù)流程優(yōu)化。大多數(shù)縣級公立醫(yī)院也建立了內(nèi)部控制制度，但有些只是停留在制度上，一是因為內(nèi)部控制會間接削弱管理者的權(quán)力，將權(quán)力約束在制度的籠子里，管理者開展內(nèi)部控制建設(shè)的主觀能動性不足。二是因為醫(yī)院沒有建立充分的內(nèi)部溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，在出現(xiàn)問題的時候會出現(xiàn)推諉，經(jīng)營效率大打折扣。三是因為醫(yī)院宣傳不到位，員工對內(nèi)部控制認(rèn)識不足。四是反饋機(jī)制不健全，不能有效促進(jìn)內(nèi)部控制的實施。五是信息化水平限制。

(四)成本管理和績效管理都是重核算輕管理，起激勵導(dǎo)向作用不足

大多數(shù)縣級公立醫(yī)院實施成本管理，主要還是體現(xiàn)在成本核算，為績效考核提供數(shù)據(jù)支持，而對成本計劃、成本控制和成本分析考核等重視不足。僅就成本核算來看，基本上都進(jìn)行傳統(tǒng)的成本核算，科室成本核算按三級分?jǐn)偅@種分?jǐn)偡绞讲粔蚓?xì)，會導(dǎo)致后期的項目成本和病種成本核算也不夠精細(xì)，而在按病種付費(fèi)或是DRGs付費(fèi)方式下，成本核算得越精細(xì)、越準(zhǔn)確，對醫(yī)院的管理越有好處?？冃Ч芾硪泊嬖谥乜冃Ш怂爿p績效管理，核算方法簡單粗糙或指標(biāo)的選擇及權(quán)重的設(shè)置不夠合理，存在主觀性，體現(xiàn)公平公正不足，不能有效地調(diào)動人員積極性。

(五)財務(wù)人員的專業(yè)水平有待進(jìn)一步提高

縣級公立醫(yī)院財務(wù)人員比較重視傳統(tǒng)會計業(yè)務(wù)及核算，但管理會計思維較缺乏，注重執(zhí)行而管理意識較薄弱，尤其是大數(shù)據(jù)時代背景下，數(shù)據(jù)挖掘及分析能力有待進(jìn)一步提高，為決策層出謀劃策以及推動各項管理工具的實施運(yùn)轉(zhuǎn)的作用發(fā)揮得不夠充分。

(六)信息化建設(shè)不完善

大多數(shù)縣級公立醫(yī)院規(guī)模不大，整體信息化、智能化建設(shè)不完善，財務(wù)相關(guān)系統(tǒng)與醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)、辦公系統(tǒng)等相獨(dú)立，沒有互通，或連接不暢，業(yè)財一體化融合不充分，工作效率不高。

三、如何構(gòu)建縣級公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院財務(wù)管理運(yùn)行機(jī)制

縣級公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院財務(wù)管理運(yùn)行機(jī)制應(yīng)該以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，科學(xué)制定戰(zhàn)略規(guī)劃和運(yùn)營目標(biāo)，全面梳理業(yè)務(wù)流程，實施全面預(yù)算管理，加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，綜合運(yùn)用成本管理、績效管理等管理工具，發(fā)揮管理工具的協(xié)同效應(yīng)，使醫(yī)院的管理形成閉環(huán)，促使醫(yī)院可持續(xù)和高質(zhì)量發(fā)展。

(一)縣級公立醫(yī)院應(yīng)樹立戰(zhàn)略管理理念

根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境以及醫(yī)院自身狀況，科學(xué)制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，醫(yī)院的經(jīng)營管理應(yīng)以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，科學(xué)運(yùn)用各種管理工具，促使醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。

(二)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)重視財務(wù)管理

要充分發(fā)揮財務(wù)管理在醫(yī)院決策管理中的參謀助手作用?？梢酝ㄟ^建立健全總會計師制度或加強(qiáng)對財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)的財務(wù)管理知識培訓(xùn)，加強(qiáng)對現(xiàn)有財務(wù)人員隊伍的培養(yǎng)或引進(jìn)專業(yè)人才等措施不斷提高醫(yī)院財務(wù)管理水平。

(三)進(jìn)行全面預(yù)算管理

探索建立適應(yīng)縣級公立醫(yī)院自身的全面預(yù)算管理組織架構(gòu)，比如建立以職工代表大會、黨委會或院長辦公會、預(yù)算管理委員會、預(yù)算歸口部門四級預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)，建立健全預(yù)算管理制度體系，以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，制定合理的戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)，采取積極有效的方法進(jìn)行預(yù)算編制，加強(qiáng)預(yù)算控制，進(jìn)行預(yù)算分析和考核，最終實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。

(四)加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)

以內(nèi)部控制建設(shè)為抓手，完善醫(yī)院風(fēng)險管理，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程。通過內(nèi)部控制建設(shè)，醫(yī)院可以防范風(fēng)險，減少損失，可以對醫(yī)院內(nèi)部管理活動的流程進(jìn)行梳理，進(jìn)而優(yōu)化管理流程，提高醫(yī)院的管理水平?？h級公立醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，把內(nèi)部控制建設(shè)嵌入醫(yī)院管理各環(huán)節(jié)，對重點(diǎn)業(yè)務(wù)和重要環(huán)節(jié)要加大控制力度。財務(wù)管理可以以內(nèi)部控制建設(shè)為抓手，在資金管理、采購管理、全面預(yù)算管理、合同管理、資產(chǎn)管理、工程建設(shè)管理等方面管控風(fēng)險、優(yōu)化流程，建立各部門協(xié)同機(jī)制，不斷提高醫(yī)院的運(yùn)行效率。另外，要加強(qiáng)內(nèi)部控制的督導(dǎo)和評價，要發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部審計部門和紀(jì)檢監(jiān)察部門的職責(zé)，可以通過主管部門參與內(nèi)部控制評價或者通過聘請會計師事務(wù)所審計，形成外部監(jiān)督機(jī)制。

(五)樹立成本管理理念，提高成本管理水平

縣級公立醫(yī)院要走精細(xì)化管理道路，需要重視成本管理并不斷提高成本管理水平。大多數(shù)縣級公立醫(yī)院由于粗放式發(fā)展，成本管理基礎(chǔ)相對較薄弱，縣級公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理，首先應(yīng)該在醫(yī)院倡導(dǎo)成本管理理念，使成本管理深入人心，要逐步完善成本管理體系，科學(xué)進(jìn)行成本預(yù)測，制定成本計劃，加強(qiáng)成本控制，進(jìn)行成本核算，重視成本分析和考核。對成本核算而言，在完善傳統(tǒng)成本核算的基礎(chǔ)上，可以逐步探索實施目標(biāo)成本法、作業(yè)成本法等先進(jìn)成本核算方法。

(六)加強(qiáng)績效管理

縣級公立醫(yī)院應(yīng)重視績效管理，績效管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要管理工具，績效管理不是簡單的計算績效，是通過結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，制定一套與自身特點(diǎn)相匹配的績效管理方案，探索建立醫(yī)院整體層面、職能科室層面、業(yè)務(wù)科室層面與醫(yī)院員工層面的有層次、有激勵導(dǎo)向的績效考核標(biāo)準(zhǔn)及績效評價機(jī)制。在指標(biāo)的設(shè)置上應(yīng)注重指標(biāo)激勵的導(dǎo)向性，注意經(jīng)濟(jì)效益與社會效益相結(jié)合，長期目標(biāo)與短期目標(biāo)相結(jié)合，財務(wù)和非財務(wù)指標(biāo)相結(jié)合，重視職能科室、業(yè)務(wù)單元及員工的反饋。在績效考核方法的選擇上，可以探索實施適合醫(yī)院自身的關(guān)鍵績效指標(biāo)法或平衡記分卡管理等方法。例如，可以通過繪制戰(zhàn)略地圖的形式，建立醫(yī)院平衡記分卡績效管理體系，在各個層面上制定符合醫(yī)院自身管理需要的關(guān)鍵績效指標(biāo)體系，這樣，可以建立與戰(zhàn)略結(jié)合的多維度績效管理及考評體系。

(七)加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)

縣級公立醫(yī)院的發(fā)展離不開人才，不僅要加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理人才隊伍建設(shè)，還要加強(qiáng)管理及后勤人才隊伍建設(shè)。對財務(wù)管理來說，縣級公立醫(yī)院要通過加強(qiáng)培訓(xùn)和引導(dǎo)，使現(xiàn)有財務(wù)人員轉(zhuǎn)變觀念，提高專業(yè)能力，加大培養(yǎng)管理會計人才，可以引入財務(wù)專業(yè)人才，不斷提高縣級公立醫(yī)院的財務(wù)管理水平。

(八)加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)

醫(yī)院加強(qiáng)信息化建設(shè)有利于提高工作效率，提升管理水平?？h級公立醫(yī)院可以在醫(yī)院原有HIS系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、辦公系統(tǒng)的基礎(chǔ)上增加模塊，集成開發(fā)，或是與專業(yè)的財務(wù)軟件機(jī)構(gòu)合作，建立和完善全面預(yù)算管理、內(nèi)部控制、成本管理、績效管理等管理信息化平臺，做到信息互通、數(shù)據(jù)共享、操作簡潔，為醫(yī)院財務(wù)管理機(jī)制的順暢運(yùn)轉(zhuǎn)提供技術(shù)保障。

四、結(jié)語

隨著公立醫(yī)院改革的深入，縣級公立醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理是大勢所趨，而財務(wù)管理是醫(yī)院精細(xì)化管理的重要方面和實施路徑，縣級公立醫(yī)院要重視財務(wù)管理，不斷拓展財務(wù)管理職能，建立現(xiàn)代醫(yī)院財務(wù)管理運(yùn)行機(jī)制，發(fā)揮全面預(yù)算管理、內(nèi)部控制、成本管理、績效管理等管理工具在醫(yī)院管理中的重要作用，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展。