洪江淮 鄭素琴

尿路感染是最常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一。流行病學(xué)資料顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而約25%急性膀胱炎反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，可發(fā)展成復(fù)發(fā)性尿路感染，約1/3在3個(gè)月內(nèi)有復(fù)發(fā)或者再感染，后期可進(jìn)展為慢性腎衰竭[1]。抗生素的濫用也可能使尿路感染反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，半年內(nèi)發(fā)病≥2次或一年內(nèi)發(fā)病≥3次者，可診斷為反復(fù)發(fā)作性尿路感染[2]。其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)淋證-勞淋范疇。目前雖廣泛采用抗生素治療反復(fù)發(fā)作性尿路感染，但其發(fā)病率及復(fù)發(fā)率的療效均欠滿意，且易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。筆者采用中醫(yī)辨證結(jié)合西藥治療反復(fù)發(fā)作性尿路感染，急性期中藥結(jié)合抗菌藥物治療，緩解期中藥調(diào)理治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年2月—2016年1月本院門診及住院的反復(fù)發(fā)作性尿路感染患者100例，所有患者均符合復(fù)發(fā)性尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為觀察組(50例)和對(duì)照組(50例)。因8個(gè)患者未能在規(guī)定時(shí)間復(fù)診，最終有效患者為92例。觀察組48例，其中男1例，女47例；年齡32～68歲，平均(55.48±10.90)歲；平均病程(4.25±3.69)年。對(duì)照組44例，其中男0例，女44例；年齡35～72歲，平均(54.89±9.19)歲；平均病程(4.12±3.03)年。中段尿培養(yǎng)細(xì)菌(培養(yǎng)陽(yáng)性率78.5%)為：大腸埃希菌(76.2%)、肺炎克雷伯桿菌(1.8%)、陰溝腸桿菌(1.2%)、銅綠假單胞菌(2.1%)、奇異變形桿菌(1.1%)、屎腸球菌(4.9%)、糞腸球菌(8.1%)、無(wú)乳鏈球菌(1.0%)、凝固酶陰性葡萄球菌(3.1%)、金黃色葡萄球菌(0.5%)。合并癥：尿路結(jié)石(9/92)、慢性腎炎(8/92)、腎病綜合征(3/92)、高血壓(19/92)、糖尿病(30/92)、腫瘤術(shù)后(4/92)。以上2組方差齊性檢驗(yàn)，均P>0.05，提示具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作性尿路感染的診斷參照《腎臟病學(xué)》[2]中的標(biāo)準(zhǔn)。依臨床表現(xiàn)，分為急性期和緩解期。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有嚴(yán)重心血管、肝臟及血液系統(tǒng)疾病者；②精神異常、老年性癡呆者；③原發(fā)病未得到有效控制或具有活動(dòng)性病變者；④本療法所用藥物過(guò)敏者；⑤不愿配合本試驗(yàn)者；⑥合并以下情況一項(xiàng)及以上者：尿路梗阻、膀胱輸尿管反流、導(dǎo)尿或膀胱造瘺、晚期腫瘤、妊娠、婦科炎癥、尿潴留。

1.4 治療方法一般治療：2組均多次告知需養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，如多飲水，禁憋尿，禁不潔性行為，飲食清淡，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)暢情志。急性期：2組均先予口服經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(頭孢克肟0.1 g，每天2次。過(guò)敏者，改用左氧氟沙星，0.5 g，每天1次)，3 d后如有藥敏報(bào)告后依藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素治療?？股丿煶桃话銥? d，疑診或確診為急性腎盂腎炎者，或合并糖尿病、慢性腎臟病、尿路結(jié)石等復(fù)雜因素者，療程均為14 d。病情嚴(yán)重者，予靜脈給藥。觀察組加用中藥，參考《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]，結(jié)合本人臨床經(jīng)驗(yàn)分4個(gè)證型，方案如下，中藥療程與對(duì)照組相同：①膀胱濕熱。主癥：小便頻急不爽，尿道灼熱刺痛，尿黃渾濁，口干口苦。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕通淋。予八正散加減?；舅幬锝M成：車前草、石韋、滑石、萹蓄、瞿麥、黃柏、梔子、大黃、黃芪、赤芍、陳皮、甘草。②熱毒內(nèi)蘊(yùn)，熱迫血行。主癥：尿色淡紅或如茶，或夾血塊，尿灼澀頻急痛，甚則痛引臍腹。舌尖紅，苔黃濁，脈數(shù)有力。治法：清熱通淋，涼血止血。予小薊飲子加減?；舅幬锝M成：小薊、滑石、石韋、白茅根、蒲黃、梔子、蒲公英、黃芪、當(dāng)歸、赤小豆、三七、琥珀末、烏藥、陳皮、甘草。③肝膽濕熱，下迫膀胱。主癥：尿赤，滯澀頻痛，淋瀝不暢，臍腹脅肋滿悶脹痛，口苦口臭，納少，寐差，大便干結(jié)。舌紅苔黃，脈沉弦數(shù)。治法：疏肝清熱，利濕通淋。予龍膽瀉肝湯加減?；舅幬锝M成：龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、澤瀉、車前子、滑石、石韋、大黃、黃芪、當(dāng)歸、赤芍、赤小豆、烏藥、青皮、陳皮、甘草。④砂石阻滯，膀胱濕熱。主癥：腰腹絞痛，小便澀痛，尿中帶血，或排尿中斷，解時(shí)刺痛難忍。舌苔黃膩，脈弦或數(shù)。治法：滌除砂石，通淋利尿。予石葦散加減?；舅幬锝M成：石葦、滑石、車前子、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、冬葵子、蒲公英、黃芪、當(dāng)歸、白芍、赤小豆、芒硝、烏藥、木香、甘草。以上諸證型伴氣陰兩虛者，加黨參、生地黃、麥冬；便秘者，加大黃。伴寒熱往來(lái)，口苦咽干嘔吐等少陽(yáng)證者，合小柴胡湯加減。慢性緩解期：對(duì)照組依藥敏結(jié)果應(yīng)用常規(guī)西藥長(zhǎng)療程低劑量抑菌治療，常規(guī)劑量抗生素睡前口服1次。觀察組給予純中藥湯劑治療，辨證治療參考《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]，結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，方案如下：①腎勞，發(fā)作或加重與房勞有關(guān)。主癥：腰腹酸痛墜脹，排尿乏力，神倦疲乏，甚則顏面浮腫?？诟?，尿熱，五心煩熱，舌紅苔少脈細(xì)數(shù)者為腎陰不足。畏寒肢冷，尿頻而長(zhǎng)，舌淡苔白，脈細(xì)或沉，為陽(yáng)虛。治以補(bǔ)腎通淋。腎陰虛者，六味地黃丸或知柏地黃丸加減。腎陽(yáng)虛者，金匱腎氣丸加減。二方均可合膏淋湯或縮泉丸加減。余邪未清者，加車前子、滑石清熱利濕。②心勞，可因思慮勞心而加重。主癥：尿頻滯澀，或尿色淡紅，或微尿熱，心悸短氣，困倦乏力，口干舌燥，失眠多夢(mèng)，舌尖紅，苔薄白或黃，脈細(xì)或數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰，交通心腎，佐清熱除濕。清心蓮子飲加減(黃芪、黨參、生地黃、麥冬、石蓮肉、黃芩、地骨皮、柴胡、茯苓、車前子、白茅根、滑石、白芍、當(dāng)歸、陳皮、甘草)。③脾勞，遇勞倦則病情加重。主癥：尿頻，排尿乏力，小腹墜脹，神倦少氣懶言。舌淡苔薄白，脈細(xì)。治以補(bǔ)中升陷，兼清濕熱。予補(bǔ)中益氣湯加減(黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、升麻、柴胡、山藥、山萸肉、益智仁、車前子、烏藥、陳皮、甘草)。④肝郁，遇情志不暢則病情加重。主癥：情緒抑郁，焦慮，喜泣。脅肋悶痛，少腹拘急脹悶，尿澀滯頻痛，尿不盡感，神疲乏力，腰酸，舌淡紅或邊尖紅，苔白或黃或膩，脈弦。治以疏肝活血，佐清熱利濕，柴胡疏肝散合當(dāng)歸芍藥散加減(柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、澤瀉、川芎、滑石、車前子、黃芪、枸杞子、杜仲、烏藥、枳殼、甘草。肝郁化熱者，加牡丹皮、梔子)。久病易入絡(luò)，以上諸證型均?？砂橐婐鲅憩F(xiàn)，如腰酸刺痛，少腹前陰拘急刺痛，痛處固定不移，舌質(zhì)紫黯或瘀斑，脈細(xì)澀，可合桃紅四物湯加減。以上各型時(shí)可見證型重疊，或兼見濕熱、痰瘀，均可隨證加減。緩解期為兼顧患者負(fù)擔(dān)，每周中藥服5 d，停2 d。2組緩解期療程均為3個(gè)月，之后隨訪1年，期間如果尿感再次急性發(fā)作時(shí)，仍按急性期尿感方案治療，抗生素方案選用上次有效之種類，后依該次尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果修改抗生素方案。

1.5 觀察指標(biāo)常規(guī)項(xiàng)目(尿常規(guī)、清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、中醫(yī)證候積分、首次緩解天數(shù))。焦慮自評(píng)量表積分(SAS)：治療初期、緩解期治療3個(gè)月后各做1次評(píng)分。尿人分泌型免疫球蛋白A(S-IgA)：治療初期、緩解期治療3個(gè)月后各做1次檢測(cè)。隨訪1年，記錄年發(fā)作次數(shù)及反復(fù)發(fā)作尿感次均緩解天數(shù)。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)臨床療效判定及中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布，1995年1月1日實(shí)施)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》(2002年版)制定。急性期療效判定：治愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均恢復(fù)正常，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)3次陰性；有效：癥狀有所改善，尿常規(guī)正常，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)或?yàn)殛幮裕粺o(wú)效：癥狀、尿常規(guī)均無(wú)變化。緩解期療效：治愈：隨訪觀察1年，1年內(nèi)未再?gòu)?fù)發(fā)；顯效：反復(fù)發(fā)作次數(shù)減少50%以上；有效：反復(fù)發(fā)作次數(shù)減少1次以上；無(wú)效：反復(fù)發(fā)作次數(shù)無(wú)變化甚至增加。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較2組急性期總有效率均為100%；2組急性期治愈率分別為54.17%和40.91%，P<0.05。觀察組減少尿感復(fù)發(fā)的有效率(87%)顯著優(yōu)于對(duì)照組(75%)，P<0.05。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候療效比較2組急性期與緩解期證候療效比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。

表2 2組患者證候療效比較 (例，%)

2.3 2組患者治療后反復(fù)發(fā)作尿感次均發(fā)作天數(shù)比較觀察組較對(duì)照組可減少治療后反復(fù)發(fā)作尿感次均發(fā)作天數(shù)(P<0.01)，約可減少0.9 d。見表3。

表3 2組患者治療后次均發(fā)作天數(shù)比較 (例，

2.4 2組患者治療前后焦慮評(píng)分(SAS)比較2組治療后患者焦慮狀態(tài)均較前改善(P<0.01)。觀察組焦慮改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后SAS評(píng)分比較 (例，

2.5 2組患者治療前后尿S-IgA水平比較2組治療前尿S-IgA比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2組治療后尿S-IgA均較前改善，但觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組患者治療前后尿S-IgA水平比較 (例，

3 討論

反復(fù)發(fā)作性尿路感染以中老年女性居多，細(xì)胞免疫功能低下是尿路感染的易感因素之一,同時(shí)可能與老年人膀胱肌松弛有關(guān)，尿液不能順利排出，產(chǎn)生殘余尿液，易滋生細(xì)菌誘發(fā)尿路感染[4]。尿路感染反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致腎功能衰竭，甚至危及患者生命。反復(fù)發(fā)作性尿路感染有復(fù)發(fā)和重新感染2種類型，臨床上80%以上為重新感染，原因多是尿路抵抗力或機(jī)體免疫力低下[5，6]。目前治療[2]多以長(zhǎng)程低劑量抑菌療法為主，配合增強(qiáng)免疫，雌激素輔助，抗細(xì)菌黏附，透明質(zhì)酸膀胱內(nèi)灌注等方法。長(zhǎng)期抑菌治療可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的不良作用，如慢性間質(zhì)性肺炎、肝損害、神經(jīng)病變，甚至心血管死亡率增加[7]。

《中臟經(jīng)》首次從整體觀念討論淋證的發(fā)病機(jī)制：“五臟不通，六腑不和，三焦痞澀，營(yíng)衛(wèi)耗矢，皆可致淋”，而《諸病源候論·淋病諸候》則已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)性淋證的存在：“宿病淋，今得熱而發(fā)”。雖然淋證主要病機(jī)是濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，氣化不利，但是淋證日久不愈，濕熱留戀，則可由腑及臟，繼而由腎及脾，脾腎虧虛，正氣虛衰，而成勞淋，甚至脾腎衰敗，致水腫、癃閉、關(guān)格等急危重癥。

勞淋治療方面也應(yīng)從整體觀念出發(fā)。《顧松園醫(yī)鏡·淋》言：“遇勞即小便淋澀而痛者，為勞淋。但宜辨其因心勞、脾勞、腎勞之不同?！狈磸?fù)發(fā)作性尿感患者因長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)病，久則情志抑郁焦慮，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀。久病傷及正氣，致脾腎虧虛，水濕失運(yùn)，久則化熱，流注下焦，致勞淋復(fù)發(fā)。久病傷陰，心陰虛，心火旺，心火下移小腸，而見尿頻澀痛。

實(shí)踐證明反復(fù)使用抗生素治療復(fù)發(fā)性尿感易產(chǎn)生耐藥性，致病情反復(fù)，往往單用西藥達(dá)不到預(yù)期的效果。根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，本研究中觀察組急性期給予抗生素聯(lián)合中醫(yī)辨證湯劑治療，緩解期給予純中藥湯劑辨證治療，取得了較好的療效。提示采用中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)發(fā)性尿路感染有較大的優(yōu)勢(shì)，能使臨床癥狀迅速改善，顯著提高急性期抗生素作用，縮短起效時(shí)間，減少反復(fù)發(fā)作尿感發(fā)作天數(shù)，減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)。

人分泌型免疫球蛋白A(S-IgA)由呼吸道、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等處黏膜固有層漿細(xì)胞產(chǎn)生，尿中S-IgA抗菌能力遠(yuǎn)大于血清中的IgA。國(guó)內(nèi)外研究者認(rèn)為尿中S-IgA含量降低，尿路感染的發(fā)生率升高[8]。研究表明尿S-IgA在尿路感染的診斷中具有較高的敏感性和特異性[9]。本研究發(fā)現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性尿路感染患者治療后尿S-IgA水平升高，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組。提示中藥辨證治療可能有提高患者尿中S-IgA含量的作用，從而有助于提高患者尿道局部免疫能力，預(yù)防尿路感染。癥狀持續(xù)時(shí)間及反復(fù)發(fā)作次數(shù)的減少，一定程度上體現(xiàn)了經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的中藥調(diào)理治療之后患者免疫力的增強(qiáng)。

本類患者因尿感反復(fù)發(fā)作，易出現(xiàn)情志抑郁，治療后觀察組SAS評(píng)分改善效果優(yōu)于西藥組。心理疏導(dǎo)，飲食生活調(diào)理，與藥物治療三管齊下，可能更有助于改善常復(fù)發(fā)性尿路感染患者的病情及生活質(zhì)量。

長(zhǎng)療程中醫(yī)治療可能短時(shí)間內(nèi)會(huì)帶來(lái)較重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是減少了復(fù)發(fā)次數(shù)，總體減少了抗生素使用量，長(zhǎng)期來(lái)看，可能有助于減少耐藥菌的產(chǎn)生，具有更好的臨床意義。