周友龍 李 昊 陳云杰 宋巧燕 張儒雅 吳軍尚 田明月 丁小芬 賈夢(mèng)雅 李彥華

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的成人關(guān)節(jié)疾病[1]，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限。目前KOA的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但是近期研究發(fā)現(xiàn)KOA中存在軟骨破壞，導(dǎo)致其破壞的重要介質(zhì)是TNF-α[2]。TNF-α既能抑制軟骨組織合成，還參與破壞及分解軟骨組織，其含量的多少同炎癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[3]。臭氧治療骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效確切[4,5]，但是其作用機(jī)制不清楚，所以本研究通過(guò)觀察KOA患者的關(guān)節(jié)液的TNF-α的變化，探索臭氧水穴位注射聯(lián)合關(guān)節(jié)腔沖洗治療KOA的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取80例河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院疼痛科門(mén)診KOA患者，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)治療方案將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組。試驗(yàn)組40例中，男12例，女28例；年齡45～74歲，平均(62.47±8.05)歲；病程0.3～25個(gè)月。對(duì)照組40例中，男17例，女23例；年齡46～72歲，平均(60.19±10.23)歲；病程0.2～26個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》中的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片示關(guān)節(jié)間隙有變窄、軟骨下見(jiàn)骨硬化和(或)囊性變、骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查清亮、黏稠；④年齡≥40 歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)會(huì)有骨摩擦音或骨摩擦感。符合“ ①+② ”條或者“ ①+③+⑤+⑥ ”條或者“①+④+⑤+⑥”條，均可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近期未服用鎮(zhèn)痛藥或其他藥物治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡≥80歲；②懷孕和哺乳期婦女；③患者合并其他疼痛性疾病，如風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、結(jié)核、腫瘤等；④關(guān)節(jié)周?chē)つw有嚴(yán)重缺損或潰瘍；⑤膝關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)腔消失者；⑥全身感染或傳染性疾病患者。

1.5 治療方法試驗(yàn)組采用臭氧水穴位注射聯(lián)合關(guān)節(jié)腔沖洗治療。操作方法：患者取仰臥位，膝下墊枕，髖關(guān)節(jié)外旋外展，膝關(guān)節(jié)屈曲135°～145°。以髕骨中心為原點(diǎn)，作水平線和垂直線，在內(nèi)上象限取平分角，該平分線與髕骨內(nèi)側(cè)緣交點(diǎn)延長(zhǎng)線上0.5 cm處定為新KP1點(diǎn)。常規(guī)消毒，鋪洞巾，持10 ml注射器抽取2 ml穿刺液(1%利多卡因1 ml+0.9%氯化鈉注射液1 ml)，于新KP1點(diǎn)皮下注射麻醉，當(dāng)針尖穿過(guò)關(guān)節(jié)囊時(shí)有落空感，提示進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。如果關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液，先將積液抽出，關(guān)節(jié)積液抽取干凈后，由助手持60 ml注射器從臭氧水制備儀(濟(jì)南三氧科技有限公司制造SYZ-80A) 中抽取20 μg/ml的臭氧水，緩慢注入關(guān)節(jié)腔。盡量使臭氧水充滿整個(gè)關(guān)節(jié)腔隙，患者自覺(jué)有明顯憋脹感時(shí)，將臭氧水全部抽出。反復(fù)多次沖洗，直至沖洗液顏色清亮。沖洗結(jié)束后，于梁丘、血海、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、三陰交諸穴處注射臭氧水，3 ml/穴。治療結(jié)束后，于穿刺點(diǎn)處貼創(chuàng)可貼，囑患者休息30 min，無(wú)不適方可離開(kāi)[4]。每周1次，連續(xù)治療4周。對(duì)照組采用玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。操作方法：關(guān)節(jié)穿刺方法同試驗(yàn)組，于患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，2.5 ml∶25 mg/支)，2.5 ml /次。治療結(jié)束后，取醫(yī)用創(chuàng)可貼將針眼覆蓋，并囑患者休息30 min，無(wú)不適方可離開(kāi)。每周1次，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)TNF-α的測(cè)定方法：于患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)治療前后分別抽取關(guān)節(jié)液，嚴(yán)格按照TNF-α的ELISA試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)TNF-α的表達(dá)水平。

2 結(jié)果

2組治療前TNF-α表達(dá)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組連續(xù)治療4周后，關(guān)節(jié)液中TNF-α的表達(dá)水平均有降低，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后TNF-α表達(dá)水平比較 (例，

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人群中常見(jiàn)的退行性疾病。以關(guān)節(jié)軟骨逐漸退變、骨質(zhì)增生、無(wú)菌性滑膜炎癥和韌帶變性等為主要病理特征，以疼痛和功能活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。KOA屬中醫(yī)學(xué) “骨痹”“膝痹”范疇，筆者通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及理論探討，提出了“本在肝腎空虛，治以補(bǔ)肝腎；標(biāo)在風(fēng)寒濕痹阻，治以祛風(fēng)、散寒、除濕；痹有血瘀作祟，活血化瘀，貫穿始終”的學(xué)術(shù)思想，探索出用臭氧水穴位注射聯(lián)合關(guān)節(jié)腔沖洗治療KOA的方法，且臨床療效確切。

KOA病理過(guò)程是軟骨細(xì)胞的合成與分解代謝失衡，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞以及軟骨下骨硬化、囊變以及骨贅形成。這種失衡是由于機(jī)械刺激、關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥介質(zhì)共同作用于軟骨細(xì)胞的結(jié)果。已發(fā)現(xiàn)在KOA的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中起到重要作用的信號(hào)通路主要有絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase, MAPK)信號(hào)通路、NF-κB信號(hào)通路等[7，8]。關(guān)節(jié)軟骨及滑液中的TNF-α、IL-1等各種炎性因子、低氧刺激、機(jī)械應(yīng)力刺激等均可啟動(dòng)MAPK信號(hào)及NF-κB信號(hào)通路[9-11]，從而使其下游的分解型細(xì)胞因子如白介素-1β、TNF-α等的表達(dá)增加，導(dǎo)致軟骨降解，造成膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，引起膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬，最終導(dǎo)致KOA的發(fā)生[10, 12]。

臭氧是氧氣的同素異構(gòu)體，其分子含有3個(gè)氧原子，是一種不穩(wěn)定氣體，低濃度臭氧無(wú)色、有魚(yú)腥味，化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，常溫下的半衰期為20～40 min，在水中的溶解度是氧氣的10倍[13]。臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，具有很強(qiáng)的氧化消毒殺菌能力，同時(shí)具有抗炎作用，其抗炎機(jī)制主要包括拮抗炎性細(xì)胞因子和免疫抑制因子的釋放；清除體內(nèi)過(guò)多自由基；刺激抗氧化酶的過(guò)度表達(dá)以中和炎癥反應(yīng)中過(guò)量的活性氧；刺激細(xì)胞內(nèi)皮釋放一氧化氮及血小板源性生長(zhǎng)因子等引起血管擴(kuò)張，從而達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收的作用[14]。

大量基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明，臭氧治療KOA與降低TNF-α、IL-1β等炎性介質(zhì)的合成與釋放有關(guān)。臭氧治療KOA通過(guò)降低TNF-α、IL-1β等炎性因子的表達(dá)，進(jìn)而調(diào)控相應(yīng)炎性因子所介導(dǎo)的MAPK信號(hào)通路、NF-κB信號(hào)通路，從而改善軟骨細(xì)胞合成與降解代謝的失衡，進(jìn)而對(duì)KOA起到治療作用[15-18]。

筆者經(jīng)過(guò)多年研究研發(fā)出臭氧水制備儀，該設(shè)備以氧氣和生理鹽水為原料，通過(guò)特有的發(fā)生器，經(jīng)相關(guān)化學(xué)反應(yīng)生成臭氧水，并可通過(guò)相關(guān)設(shè)置調(diào)控臭氧水的濃度，可制備出濃度可控的臭氧水，保留了臭氧氣體的氧化性，具有確切的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)臭氧溶于水后增加了穩(wěn)定性、安全性。大量動(dòng)物試驗(yàn)表明，臭氧水能抑制KOA關(guān)節(jié)軟骨中TNF-α的生成，降低其含量，延緩KOA關(guān)節(jié)軟骨的退變[19,20]。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)4周治療后，試驗(yàn)組患者關(guān)節(jié)液中TNF-α的表達(dá)水平都降低，且優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明臭氧水穴位注射聯(lián)合關(guān)節(jié)腔對(duì)KOA的作用機(jī)制可能是抑制了TNF-α的表達(dá)，從而達(dá)到對(duì)KOA的治療作用。