孫雅寧 胡志偉 車旭東

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種好發(fā)于中老年人群以膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)軟骨破壞或變形、關(guān)節(jié)軟骨周圍骨質(zhì)增生、滑膜無菌性炎癥為特征的慢性膝關(guān)節(jié)退行性疾病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部的腫脹疼痛及不同程度的活動受限。隨著我國人口老齡化的進展，KOA患病人數(shù)也隨之逐年上升，影響人們的生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)治療KOA常規(guī)以非類固醇類抗炎藥為主，該類藥物雖然能夠在一定程度上緩解關(guān)節(jié)疼痛及抑制炎癥反應(yīng)，但無法有效延緩或阻止膝關(guān)節(jié)軟骨退變，而長期服用此類藥物容易對患者肝、腎功能造成不同程度損害或引起胃腸道損害[1]。中醫(yī)外治治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎方法多樣，療效確切，且無明顯不良反應(yīng)及毒副作用，越來越受到患者青睞，傳統(tǒng)針灸理療在治療本病方面也積累了大量經(jīng)驗。中藥定向透藥療法通過透藥儀產(chǎn)生的渦流動力能夠?qū)⒅兴幹杏行С煞忠苑肿有问酵高^皮膚，直接作用于病變部位，促進藥物吸收，產(chǎn)生藥效及熱效應(yīng)，達(dá)到舒筋通絡(luò)、消腫止痛作用[2]。本研究采用溫針灸聯(lián)合中藥定向透藥療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，探討其對KOA療效及炎性因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院推拿康復(fù)科門診及病房2016年6月—2018年6月收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者90例作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組各45例。對照組中男15例，女30例；年齡40～70歲，平均年齡(64.45±6.36)歲；病程2～10年，平均病程(3.85±0.36)年；骨關(guān)節(jié)炎(Kekkgren Lawrence)分級[3]：3級25例，4級20例，予常規(guī)西藥治療。觀察組中男13例，女32例；年齡31～70歲，平均年齡(64.68±6.43)歲；病程2～12年，平均病程(3.90±0.41)年；骨關(guān)節(jié)炎(Kellgren Lawrence)分級[3]：3級26例，4級19例；在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以溫針灸聯(lián)合中藥定向透藥療法治療。2組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[4]及《中西醫(yī)臨床骨傷科學(xué)》[5]關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)實驗室、X線、CT等檢查確診；③患者及其家屬具有較好的臨床依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者；②風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、關(guān)節(jié)腫瘤；③合并嚴(yán)重實質(zhì)性臟器損傷、精神疾病。嚴(yán)重心、腦、腎等臟器功能不全者或惡性腫瘤患者；④血小板減少或凝血功能障礙患者；⑤局部皮膚有破潰或感染者；⑥有認(rèn)知及精神障礙患者；⑦參加其他藥物臨床試驗而影響觀測結(jié)果者。

1.3 治療方法對照組常規(guī)口服鹽酸氨基葡萄糖片(四川新斯頓制藥，0.24 g/片，H20051301),一天3次，每次0.48 g及塞來昔布(輝瑞制藥公司，0.2 g，J20140072)，一天2次，每次0.2 g，并予溫針灸治療。溫針灸方法如下：以鶴頂、血海、犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、阿是穴為主穴，采用康年牌0.35 mm×40 mm一次性無菌針灸針，消毒，以針尖朝向膝關(guān)節(jié)的方向刺入內(nèi)膝眼及犢鼻穴，陽陵泉直刺，針刺得氣后留針30 min，并于針柄上方點燃艾絨施灸，每次灸4～6壯，每日1次，每周5次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中藥定向透藥療法治療，中藥處方選用科內(nèi)協(xié)定方，取藥方煎煮后取藥液備用。采用桂林市威諾敦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的中醫(yī)定向透藥治療儀(型號WND-ZZ-2TD)，患者仰臥，暴露膝關(guān)節(jié)，將提前制備好的藥液加熱至40 ℃，將專用布墊放入藥液中浸透后置于患側(cè)膝關(guān)節(jié)，然后把透藥局部活化電極片置于布墊之上，再調(diào)整至適宜參數(shù)，開機使用，每天1次，每周5次。每次 30 min。2組患者均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)①比較2組治療前后疼痛及膝關(guān)節(jié)功能情況，疼痛情況采用VAS量表評估，膝關(guān)節(jié)功能情況采用WOMAC量表[6]評估；②比較2組患者治療后療效；③比較2組患者治療前后炎性因子水平。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：癥狀及體征消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常為顯效。癥狀及體征較治療前好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，存在輕微疼痛，不影響生活為有效。癥狀及體征、膝關(guān)節(jié)功能均無好轉(zhuǎn)為無效。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療VAS評分及WOMAC評分比較治療后，2組患者VAS評分及WOMAC評分均較治療前顯著改善(P<0.05)，組間比較，觀察組VAS評分及WOMAC評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評分及WOMAC評分比較 (例，

2.2 2組患者臨床療效比較對照組總有效率75.56%，觀察組總有效率91.11%，觀察組總有效率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者血清炎性因子指標(biāo)比較治療后，2組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-1、IL-6及TNF-α均較治療前顯著改善(P<0.05)，且觀察組hs-CRP、IL-1、IL-6及TNF-α顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

表3 2組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-1、IL-6及TNF-α指標(biāo)比較 (例，

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種發(fā)生于膝關(guān)節(jié)的無菌性退行性疾病，表現(xiàn)為進行性慢性發(fā)展的關(guān)節(jié)腫痛、僵硬及功能受累,也有相當(dāng)一部分患者會出現(xiàn)繼發(fā)性滑膜炎。隨著對疾病認(rèn)識的深入，人們認(rèn)為包括年齡、遺傳、肥胖、環(huán)境、代謝及生物力學(xué)等多種因素介導(dǎo)了該疾病的發(fā)生及發(fā)展[7]。本病發(fā)病機理目前仍不是十分清楚,研究發(fā)現(xiàn)，以白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8) 及腫瘤壞死因子(TNF-α)等為代表的炎性因子的過度表達(dá)會加重機體免疫損傷，并促使破骨細(xì)胞分泌多種炎癥細(xì)胞因子、金屬蛋白酶等物質(zhì), 導(dǎo)致機體軟骨及基質(zhì)、軟骨下骨的蛋白多糖高度裂解及破壞,最終破壞關(guān)節(jié)軟骨，與此同時，這些因子還能夠刺激成骨樣細(xì)胞增殖, 導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨、軟骨增生性變化。研究也證實了在骨性關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)液及血清中TNF-α、IL-1及IL-6等因子含量顯著高于正常組模型，且與關(guān)節(jié)炎炎癥程度呈正相關(guān)[8,9]。

目前，針對KOA的治療，西醫(yī)治療方式包括手術(shù)、沖擊波治療、口服藥物及腔內(nèi)注射等手段，而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，基因治療也逐漸發(fā)揮重要作用[10]，其中藥物治療以非類固醇類抗炎藥為主并配合功能鍛煉，非類固醇類抗炎藥在一定程度上緩解關(guān)節(jié)疼痛及抑制炎癥反應(yīng)，但長期服用此類藥物容易對患者肝、腎功能造成不同程度損害或引起胃腸道損害，短期療效明顯，但長期療效欠佳，而且由于本病患者多為老年人群，往往體質(zhì)較差，基礎(chǔ)疾病較多，耐受性相對較差，很多患者不能堅持治療。KOA在中醫(yī)中歸屬“痹病”范疇，主要與風(fēng)、寒、濕邪氣關(guān)系密切，治療以祛風(fēng)除濕、補益肝腎、溫通經(jīng)絡(luò)為法，輔以活血化瘀藥物。中醫(yī)外治治療KOA手段多樣，針灸、中藥塌漬、中藥熏藥、小針刀、手法與運動療法等均有獨特療效[11]。溫針灸將針刺與艾灸有機結(jié)合，能夠溫通經(jīng)絡(luò)、散瘀止痛。艾灸產(chǎn)生的熱能能夠順著針身深入病灶，從而激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)局部血管壁通透性。針刺鶴頂、血海、犢鼻等特定穴位，能夠調(diào)和氣血、活血散瘀、祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié)。中藥定向透藥療法實質(zhì)為傳統(tǒng)中藥熏藥及塌漬的改良和升級，傳統(tǒng)中藥熏藥及塌漬雖可獲得良好療效，但熏藥藥液份量難以把控，藥力難以吸收，影響了治療效果，中藥定向透藥療法通過透藥儀產(chǎn)生的渦流動力能夠?qū)⒅兴幹杏行С煞忠苑肿有问酵高^皮膚，直接作用于病變部位，促進藥物吸收，產(chǎn)生藥效及熱效應(yīng)，達(dá)到舒筋通絡(luò)、消腫止痛作用[2]，其操作簡便、易被廣大患者接受。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后疼痛評分及膝關(guān)節(jié)功能評分均顯著優(yōu)于對照組，提示溫針灸聯(lián)合中藥定向透藥療法能有效減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀，改善其關(guān)節(jié)功能，繼而提高生活質(zhì)量。2組患者治療后，血清hs-CRP、IL-1、IL-6及TNF-α水平均有所下降，觀察組各項指標(biāo)下降幅度明顯大于對照組，表明溫針灸聯(lián)合中藥定向透藥療法能有效降低膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者炎性因子水平，繼而減少其對關(guān)節(jié)軟骨的破壞，這是其治療KOA的可能機制。綜上所述，溫針灸聯(lián)合中藥定向透藥療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能夠有效調(diào)節(jié)其炎性因子表達(dá)，減輕患者臨床癥狀，促進功能恢復(fù)，臨床療效顯著，值得臨床推廣。