施詠月 鮑 瀛 張曉平

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 南京 210008)

1 引言

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱醫(yī)聯(lián)體)是在區(qū)域范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療資源整合以發(fā)揮其最大作用的有效形式。構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體是推進(jìn)醫(yī)療資源整合、深化醫(yī)療體制改革、轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式、不斷提升服務(wù)能力和水平的突破口[1]。搭建遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺是推動醫(yī)聯(lián)體資源利用和信息共享的重要方式之一。通過建立以南京鼓樓醫(yī)院為核心的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺，連接集團所屬醫(yī)院及南京市其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)院之間資源整合、雙向轉(zhuǎn)診、網(wǎng)上預(yù)約、慢病隨訪、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教學(xué)和培訓(xùn)，解決居民看病貴、看病難問題的同時提高醫(yī)護(hù)和醫(yī)療服務(wù)水平，打造現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。專門建設(shè)、運營遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺需要大量資源，而基于醫(yī)聯(lián)體搭建遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺可以有效降低信息技術(shù)建設(shè)及運營成本、減少重復(fù)投資，提高可擴展性和可靠性，大幅提升醫(yī)療衛(wèi)生管理能力。同時通過提高高端醫(yī)療資源可及性以及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)診斷能力和醫(yī)療質(zhì)量，使基于醫(yī)聯(lián)體的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)同性和服務(wù)效率大幅提高[2]，實現(xiàn)預(yù)約掛號、就診等更加高效的醫(yī)療服務(wù)，提高居民診療便捷性，實現(xiàn)合理、高效就醫(yī)。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺建設(shè)

2.1 組織結(jié)構(gòu)

2010年起原衛(wèi)生部發(fā)布多部方案、標(biāo)準(zhǔn)為國內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)提供更加豐富、完善的依據(jù)和規(guī)范。提高中西部地區(qū)醫(yī)療水平成為下一步醫(yī)改方案的重點。江蘇省于2011年發(fā)布《遠(yuǎn)程醫(yī)療會診建設(shè)管理規(guī)范(試行)》，提出醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)、電子病歷(Electronic Medical Records，EMR)、影像存儲與傳輸系統(tǒng)(Pictures Archiving and Communication System，PACS)、檢驗信息系統(tǒng)(Laboratory Information System，LIS)等在遠(yuǎn)程醫(yī)療會診中的作用。江蘇省遠(yuǎn)程醫(yī)療包括省遠(yuǎn)程中心、市區(qū)遠(yuǎn)程分中心以及各網(wǎng)絡(luò)單位；各區(qū)市可依托本地三級綜合性醫(yī)院設(shè)立1個遠(yuǎn)程醫(yī)療會診分中心。南京鼓樓醫(yī)院發(fā)揮集團醫(yī)院影響力，充分利用高端醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，建設(shè)基于醫(yī)聯(lián)體的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺，實現(xiàn)與國內(nèi)知名醫(yī)院、集團所屬醫(yī)院、江蘇省內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的對接，旨在擴大服務(wù)范圍，盡可能發(fā)揮發(fā)達(dá)地區(qū)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源優(yōu)勢和能力，協(xié)助提高落后地區(qū)、低端醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平；同時借助該網(wǎng)絡(luò)平臺覆蓋本地區(qū)所有醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享。其組織結(jié)構(gòu)，見圖1。

圖1 基于醫(yī)聯(lián)體的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺組織結(jié)構(gòu)

2.2 平臺架構(gòu)

南京鼓樓醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺通過遠(yuǎn)程醫(yī)療數(shù)據(jù)中心(包括基礎(chǔ)庫、醫(yī)療資料庫、管理庫)實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)平臺內(nèi)遠(yuǎn)程會診、視頻會議、遠(yuǎn)程數(shù)字資源共享、雙向轉(zhuǎn)診等功能。平臺按照統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行建設(shè)，實現(xiàn)信息共享[3]。技術(shù)架構(gòu)，見圖2，其中包括數(shù)據(jù)中心、集成平臺、醫(yī)院端、遠(yuǎn)程管理、安全保障、運維和門戶網(wǎng)站等。

圖2 區(qū)域性遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺架構(gòu)

2.3 網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)

2.3.1 概述 遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)除提供鼓樓集團及集團內(nèi)其他醫(yī)院醫(yī)療支持外，需兼顧區(qū)域管理平臺，以便在未來無縫接入其中，實現(xiàn)管理、統(tǒng)計分析、質(zhì)控等功能[4]。此外系統(tǒng)將接入更基層的醫(yī)院，如區(qū)縣醫(yī)院等。以南京鼓樓醫(yī)院為核心的遠(yuǎn)程醫(yī)療中心網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，見圖3。其中包括醫(yī)療應(yīng)用系統(tǒng)及與視頻相關(guān)的多點控制單元(Multi Control Unit, MCU)、呼叫服務(wù)器、錄播服務(wù)器等設(shè)備。在醫(yī)院端部署視頻終端設(shè)備及PC終端運行會診平臺軟件，為相關(guān)醫(yī)院部署實時醫(yī)療采集設(shè)備實時采集數(shù)據(jù)。在區(qū)域管理平臺可以接入視頻終端及運行平臺軟件客戶端進(jìn)行平臺管理、統(tǒng)計及監(jiān)控。

圖3 南京鼓樓醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺架構(gòu)

2.3.2 服務(wù)器與存儲整體設(shè)計 遠(yuǎn)程醫(yī)療中心系統(tǒng)均部署在鼓樓醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)環(huán)境內(nèi)，所有服務(wù)器和存儲設(shè)備遵循節(jié)約原則，盡可能使用現(xiàn)有環(huán)境中的設(shè)備。使用鼓樓醫(yī)院原有的思科統(tǒng)一計算系統(tǒng)(Unified Computing System, UCS)服務(wù)器剩余空間，在此基礎(chǔ)上新增必備存儲保存未來會診數(shù)據(jù)。

2.3.3 醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)選擇 作為中心的鼓樓醫(yī)院與其他醫(yī)院進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接有兩種方式：一是通過衛(wèi)生專線，二是通過虛擬專用網(wǎng)(Virtual Private Network，VPN)及互聯(lián)網(wǎng)連接。鼓樓醫(yī)院與業(yè)務(wù)頻繁醫(yī)院間使用專線進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接。在保證視頻質(zhì)量的同時能夠架設(shè)更多的相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，如實時采集醫(yī)療數(shù)據(jù)的醫(yī)療設(shè)備等[5]。鼓樓醫(yī)院與業(yè)務(wù)不頻繁醫(yī)院及受援醫(yī)院可以使用專線及VPN進(jìn)行連接。由于使用衛(wèi)生專線成本較高，對于業(yè)務(wù)不頻繁以及無過多醫(yī)療設(shè)備需要接入的醫(yī)院，主要使用VPN進(jìn)行連接，以優(yōu)化資源利用。

2.4 系統(tǒng)安全

2.4.1 支持網(wǎng)絡(luò)驗證局域網(wǎng)(Local Area Network，LAN)標(biāo)準(zhǔn) 不同于普通LAN交換機連接纜線即可用的情況，為提高系統(tǒng)傳輸安全性，遠(yuǎn)程平臺支持IEEE 802.1X標(biāo)準(zhǔn)。連接交換機后需對連接入網(wǎng)的計算機進(jìn)行認(rèn)證，只有認(rèn)證通過后才能允許主機用戶在該局域網(wǎng)中發(fā)送和接收數(shù)據(jù)。

2.4.2 內(nèi)容加密 視頻傳輸全程由思科設(shè)備和微控單元進(jìn)行保護(hù)。核心方案利用高級加密標(biāo)準(zhǔn)(Advanced Encryption Standard, AES)，通過H.235協(xié)議進(jìn)行全網(wǎng)加密。這樣可以保證在各個醫(yī)療機構(gòu)節(jié)點之間遠(yuǎn)程內(nèi)容傳輸安全性，加密手段保證遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)內(nèi)容不被泄露。

2.4.3 會議密碼驗證 MCU可以設(shè)置準(zhǔn)入密碼，以確保進(jìn)入會議室的角色均為受邀或有權(quán)限的終端。建立會議室后，各個終端若要進(jìn)入會議室進(jìn)行互動交流必須通過管理員預(yù)設(shè)密碼驗證，通過后可進(jìn)行后續(xù)活動。有效防止誤入和惡意闖入會議室的情況。

2.5 服務(wù)流程(圖4)

圖4 遠(yuǎn)程服務(wù)流程

通過登錄遠(yuǎn)程平臺的服務(wù)窗口Web頁創(chuàng)建并提交遠(yuǎn)程服務(wù)申請，同時提交相關(guān)參考資料以供專家提前了解情況。遠(yuǎn)程管理中心負(fù)責(zé)預(yù)審申請信息和相關(guān)資料，將通過審核的申請進(jìn)行進(jìn)一步安排，確定出診專家以及具體遠(yuǎn)程時間。會議安排完畢會將通知發(fā)布回平臺，告知申請者。遠(yuǎn)程環(huán)境測試通過后進(jìn)行遠(yuǎn)程服務(wù)，包括1：1視頻形式的診斷、咨詢、討論和實時檢查檢驗結(jié)果共享以及會議內(nèi)容錄屏記錄等。遠(yuǎn)程服務(wù)結(jié)束后，專家出具遠(yuǎn)程報告，通過審核后將其存檔和發(fā)表。申請方可以下載、查看專家報告，形成最終結(jié)論。

3 平臺功能及應(yīng)用效果

3.1 疑難病高級會診討論

建立以南京鼓樓醫(yī)院為核心的疑難病高級會診討論中心，采用高清、真人大小、自然面對面溝通效果的3屏方案，實現(xiàn)會診雙方乃至多方的清晰無損影像互動。同時該中心可采集和匯聚患者所有醫(yī)療數(shù)據(jù)，包括動態(tài)的實時檢查圖象數(shù)據(jù)和靜態(tài)的歷史檢查數(shù)據(jù)，如CT檢查、電子病歷、心電圖、病理檢查等，支持在線點對點、多方遠(yuǎn)程會診，滿足綜合科室在線會診需求。

3.2 遠(yuǎn)程專家門診

除醫(yī)生間的會診交流疑難病例外，通過遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺邀請同院乃至院外專家等權(quán)威人士聯(lián)合對疾病進(jìn)行診斷和確定、調(diào)整治療方案。以遠(yuǎn)程專家和患者直接視頻交流的形式，可以使專家直接與患者互動，提高溝通效率和效果。對患者而言更加了解病情，增加接受治療的積極性和康復(fù)信心，有助于加速康復(fù)進(jìn)度。

3.3 遠(yuǎn)程傳染病門診

傳統(tǒng)面對面問診方式往往會增加疾病傳染概率，不僅增加患者之間相互感染的可能，對醫(yī)護(hù)人員來說也有很大風(fēng)險。遠(yuǎn)程傳染病門診支持患者在家與相關(guān)專家進(jìn)行遠(yuǎn)程咨詢，進(jìn)而判斷是否需要接受進(jìn)一步治療或者給出其他醫(yī)學(xué)建議，減少傳染性疾病擴散可能，保證醫(yī)生和患者的安全。

3.4 遠(yuǎn)程心電診斷

心電圖機產(chǎn)生的信息可被采集、對接到平臺，通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行數(shù)據(jù)無損傳輸，將基層醫(yī)院的靜態(tài)心電圖數(shù)據(jù)傳送給上級醫(yī)院會診專家。專家審閱心電圖，系統(tǒng)可將專家診斷報告記錄并發(fā)布回平臺。采用通用心電圖像格式保存數(shù)據(jù)，不斷積累病例形成更加豐富的病例病史資料，以便進(jìn)行對比、查看和討論。

3.5 遠(yuǎn)程影像診斷

遠(yuǎn)程影像主要包括兩種形式：一種是使用通用標(biāo)準(zhǔn)接口DICOM 3.0，通過平臺和影像設(shè)備對接將設(shè)備采集的患者影像數(shù)據(jù)進(jìn)行獲取和處理，可以從平臺直接獲取影像數(shù)據(jù)；另一種是通過將平臺和PACS對接，可以在平臺上看到經(jīng)PACS閱片效果。為遠(yuǎn)程專家提供詳細(xì)影像資料(包括靜態(tài)和動態(tài))，方便閱片、標(biāo)注，使診斷更有依據(jù)、準(zhǔn)確。

3.6 融合會議

為滿足醫(yī)院加強跨區(qū)域協(xié)作、降低運營成本和增強體驗的需求，制定融合會議解決方案[6]。融合會議強調(diào)“桌面、移動、會議融合”，通過結(jié)合硬件和軟件視頻會議(需另配軟視頻和移動視頻會議系統(tǒng))，實現(xiàn)多種不同終端同時接入同一會議，打破時間地點和專業(yè)設(shè)備的限制，支持設(shè)備包括智能手機、座機電話、臺式及移動電腦、IP電話、會議室遠(yuǎn)程終端等。融合會議具有遠(yuǎn)程病例討論、手術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)等功能。不同使用需求下由不同終端設(shè)備提供硬件支持，極大提高遠(yuǎn)程服務(wù)便利性。

3.7 應(yīng)用效果

遠(yuǎn)程診療可以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，使患者得到更加優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的治療，降低就醫(yī)開銷。通過遠(yuǎn)程教育使基層醫(yī)護(hù)人員更便捷地得到繼續(xù)教育培訓(xùn)，充分發(fā)揮大型醫(yī)院的輻射作用，帶動整個地區(qū)的協(xié)同醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)教育和科學(xué)研究，更好地為公眾健康服務(wù)。南京鼓樓醫(yī)院遠(yuǎn)程會診中心初建于2014年9月并于2016年6月進(jìn)行升級擴容。其遠(yuǎn)程會診中心承擔(dān)南京市遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會診中心職能。目前中心可提供遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教學(xué)、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程門診、財務(wù)管理等功能。硬件部分主要包括思科三屏網(wǎng)真、MCU設(shè)備、穿越防火墻、注冊管理及資源調(diào)度、錄播服務(wù)器、各種型號視頻終端以及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備。軟件平臺采用的是復(fù)高區(qū)域遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺軟件。會診平臺接入各類醫(yī)療機構(gòu)36個點，包括對口幫扶支援桑給巴爾、國內(nèi)中西部地區(qū)醫(yī)院(新疆、西藏、陜西、青海部分城市)以及南京市大部分三甲醫(yī)院和周邊醫(yī)院、各區(qū)縣、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等。

4 結(jié)語

隨著醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療將面對更高的技術(shù)挑戰(zhàn)和更大范圍的需求。5G技術(shù)的日益完善和覆蓋推廣可以為遠(yuǎn)程醫(yī)療提供更高質(zhì)量和高效率的圖像、音視頻通信；醫(yī)療設(shè)備也將不斷更新?lián)Q代，與遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺對接將實現(xiàn)更加智能化的線上遠(yuǎn)程醫(yī)療。在相關(guān)政策支持下遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺將對接更多基層醫(yī)院，推動醫(yī)療信息服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展。