鞠麗松

（大連市第三人民醫(yī)院普外科，遼寧 大連 116033）

膽囊結(jié)石多是膽固醇結(jié)石或膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色膽色素結(jié)石，該病的發(fā)生與多種因素相關(guān)，任何可影響膽固醇和膽汁酸濃度比例與造成膽汁淤積的因素都可引起膽囊結(jié)石[1]。膽管結(jié)石有混合性結(jié)石和膽色素結(jié)石，其發(fā)病與膽汁淤積、膽道蛔蟲和肝內(nèi)感染有關(guān)[2]。繼發(fā)性膽管結(jié)石主要是由膽囊結(jié)石排入并停留在膽管內(nèi)而引起，也見于肝內(nèi)膽管結(jié)石排入膽總管導(dǎo)致；膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石多采用手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)方法包括傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)是一種較為新型的微創(chuàng)手術(shù)，其手術(shù)時(shí)的創(chuàng)口較小、手術(shù)時(shí)間較短、安全性較高。近年來，多項(xiàng)研究表明[3-6]，腹腔鏡用于膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石治療時(shí)，具有較好的應(yīng)用效果。因此本院選擇92例膽囊結(jié)石合并單管結(jié)石患者作為研究對象，觀察腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2016年5月至2018年6月收治的膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者92例，將患者進(jìn)行隨機(jī)分組。對照組46例，其中男21例，女25例，年齡24～69歲，平均年齡（51.47±6.59）歲；研究組46例，其中男20例，女26例，年齡23～68歲，平均年齡（51.29±6.73）歲；兩組患者基本資料無顯著差異（P＞0.05），可對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)B超、磁共振胰膽管造影檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石[7]，且無手術(shù)禁忌證。②患者簽署知情同意書。③患者均無嚴(yán)重肝臟疾病、精神疾病、嚴(yán)重心臟病及腎病等。

1.2 方法 術(shù)前囑咐兩組患者禁食，并做好灌腸、插導(dǎo)尿管等術(shù)前準(zhǔn)備。

給予對照組患者常規(guī)手術(shù)進(jìn)行治療：患者采取平臥位，醫(yī)師對患者進(jìn)行全身麻醉，開腹后取出膽囊及膽管結(jié)石，留置T管及引流管后，關(guān)腹并縫合切口。

給予研究組患者腹腔鏡手術(shù)治療：患者采取俯臥位，醫(yī)師施行全身麻醉，采用四孔法建立人工氣腹，腹內(nèi)壓維持在12～14 mm Hg，切開膽囊三角，夾住膽囊管與膽囊動脈后切除膽囊；之后解剖膽總管，使用穿刺針穿刺抽取膽汁，確認(rèn)并縱向切開膽總管1～2 cm，將膽道鏡從劍突下戳入膽總管及肝內(nèi)膽道，確定結(jié)石位置；使用取石鉗取出結(jié)石，若取石鉗無法將結(jié)石完全取出，可從膽道鏡置入取石籃后取石，若結(jié)石較大無法取出，將鈥激光光導(dǎo)纖維從膽道鏡探入后進(jìn)行激光碎石，之后將碎石取出，使用生理鹽水沖洗膽道；最后使用膽道鏡重新探查膽總管，確認(rèn)無結(jié)石及膽道出血后，將T管置入后縫合膽總管切口，再置入腹部引流管后縫合外部切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)中的出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。②并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括感染、胸腔積液、殘余結(jié)石，并發(fā)癥發(fā)生率為發(fā)生并發(fā)癥的患者數(shù)占本組患者的百分比。③血液學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值為（4～10）×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為50%～70%，C反應(yīng)蛋白正常值為0.08～8.00 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白為計(jì)量資料，用（）表示，并發(fā)癥、性別組成為計(jì)數(shù)資料，用例或%表示，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)對比。P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間 研究組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間都少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組出血量和住院時(shí)間比對（）

表1 兩組出血量和住院時(shí)間比對（）

2.2 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率 研究組術(shù)后出現(xiàn)1例切口感染患者，并發(fā)癥的發(fā)生率2.17%，對照組出現(xiàn)3例切口感染、2例胸腔積液、1例殘余結(jié)石患者，并發(fā)癥的發(fā)生率為13.04%。研究組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=3.500；t=0.049）。

2.3 比較兩組患者術(shù)后第2天的血液學(xué)指標(biāo) 研究組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白水平均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后第2天的血液學(xué)指標(biāo)比對（）

表2 兩組患者術(shù)后第2天的血液學(xué)指標(biāo)比對（）

3 討 論

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活水準(zhǔn)逐漸提高，日常飲食內(nèi)容及習(xí)慣不斷改變，膽囊炎合并膽管炎的發(fā)病率逐年遞增[8]。膽囊結(jié)石患者多無明顯的臨床癥狀，部分膽囊結(jié)石患者可出現(xiàn)膽絞痛癥狀，多為急性或慢性的膽囊炎，患者多在餐后、進(jìn)食較為油膩的食物、睡眠時(shí)改變體位時(shí)出現(xiàn)膽絞痛[9]。膽囊內(nèi)的小結(jié)石進(jìn)入膽總管內(nèi)可并發(fā)膽管結(jié)石。膽管結(jié)石分為肝外膽管結(jié)石與肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝外膽管結(jié)石患者常出現(xiàn)膽絞痛并伴有惡心、嘔吐，膽道感染時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，是典型的Charcot三聯(lián)征；肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，部分患者無明顯的臨床癥狀，部分患者的肝區(qū)及胸背部有深而持續(xù)性的疼痛。膽囊結(jié)石并發(fā)膽管結(jié)石的患者，上述兩組結(jié)石的癥狀均可出現(xiàn)，將嚴(yán)重影響患者的身體健康及生活質(zhì)量。

目前，膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的治療方式主要是手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)為開腹后切除患者的膽囊，之后切開膽總管取出結(jié)石，其切口較大、切口感染的風(fēng)險(xiǎn)較高、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量較多，致使患者術(shù)后恢復(fù)較慢、易出血和出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如感染等，影響患者的治療效果和恢復(fù)速度，延長患者的住院時(shí)間，增加疾病治療費(fèi)用，同時(shí)長時(shí)間住院耽誤患者的生活、學(xué)習(xí)和工作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。1991年2月，荀祖武完成中國第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這也是中國第1例腹腔鏡外科手術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，腹腔鏡現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于臨床各種疾病的治療中，腹腔鏡是一種帶有微型攝像頭的醫(yī)療器械，腹腔鏡手術(shù)是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行手術(shù)，主要有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)。①切口?。焊骨荤R的手術(shù)切口小，減少術(shù)中出血，極大的減少損傷，同時(shí)術(shù)后的瘢痕小，較為美觀。②縮短治療時(shí)間：由于手術(shù)創(chuàng)口小，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，故患者術(shù)后恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量。③安全性高：由于腹腔鏡的手術(shù)創(chuàng)口小，加之手術(shù)時(shí)間短，患者發(fā)生感染等并發(fā)癥的概率較低，提高治療效果。④療效高：由于腹腔鏡手術(shù)是醫(yī)師通過儀器上的顯微鏡觀察病灶進(jìn)行治療，顯微鏡的放大作用能夠使醫(yī)師盡可能的發(fā)現(xiàn)細(xì)碎的結(jié)石并取出，同時(shí)在取石結(jié)束后，使用腹腔鏡進(jìn)一步的探視膽管，極大程度地減少殘余結(jié)石的可能，提高治療有效率。因此，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者的優(yōu)勢極為明顯，但是需注意腹腔鏡手術(shù)對醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及操作能力要求較高。

本次研究中，研究組術(shù)中出血量明顯少于對照組，表明使用腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者能夠顯著減少術(shù)中出血，減少患者的身體損傷，利于疾病的恢復(fù)，這是由于腹腔鏡的手術(shù)創(chuàng)口比傳統(tǒng)手術(shù)小。研究組的手術(shù)時(shí)間明顯少于對照組，表明使用腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者，能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少開放性損傷的可能，顯著提高治療效率。研究組住院時(shí)間為比對照組縮短，表明使用腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者能夠顯著縮短患者的住院時(shí)間，減少對患者日常生活、學(xué)習(xí)與工作的干擾，同時(shí)住院時(shí)間的縮短相應(yīng)的減少患者的住院花費(fèi)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量，這是由于腹腔鏡手術(shù)的切口小、手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)速度較快，繼而縮短住院時(shí)間，提高治療效率；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及C反應(yīng)蛋白都是監(jiān)測機(jī)體炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)，可以反映手術(shù)對患者的損傷和應(yīng)激程度，本次研究組術(shù)后第2天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和C反應(yīng)蛋白均低于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡手術(shù)對于機(jī)體的損傷程度較小，炎性反應(yīng)較低；另外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，表明使用腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治療安全性，增加治療效果，這是由于腹腔鏡的放大作用能夠最大程度地清除結(jié)石，減少術(shù)后殘留結(jié)石的可能性，且手術(shù)切口小，引發(fā)感染及其他并發(fā)癥的概率較低。

綜上，使用腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者時(shí)，能夠顯著改善治療效果，提升治療效率，減少患者的住院時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量，推薦臨床應(yīng)用。