黨 君

（海城市中心醫(yī)院，遼寧 海城 114200）

在產(chǎn)科中，產(chǎn)后出血屬于常見疾病，其發(fā)生率為5%～15%，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的身心健康。由于產(chǎn)后出血病情危重且情況危急，所以致死率極高。據(jù)調(diào)查顯示，目前臨床上產(chǎn)后出血發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，有10%～30%的產(chǎn)后出血患者在治療過程中存在大出血休克現(xiàn)象，對(duì)患者的生命健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅[1]。在臨床治療中，通常對(duì)產(chǎn)后出血合并不同程度休克的患者采用輸血治療的方法進(jìn)行搶救，然受諸多因素的影響，在輸血治療過程中患者易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，且在輸血后發(fā)生的不良反應(yīng)會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生顯著影響[2]?；诖耍狙芯恐挤治霎a(chǎn)后出血合并不同程度休克患者的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)（data acquisition system，DAS）影像學(xué)表現(xiàn)和臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1～12月海城市中心醫(yī)院收治的50例產(chǎn)科出血后合并不同程度休克的患者，根據(jù)治療方式的差異分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。對(duì)照組年齡21～43歲，平均（29.00±2.14）歲；輕度休克10例，中度休克9例，重度休克6例。觀察組年齡20～43歲，平均（28.00±2.62）歲；輕度休克7例，中度休克10例，重度休克8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用產(chǎn)科治療，即對(duì)休克患者進(jìn)行補(bǔ)液與補(bǔ)血糾正治療，保守療法為靜脈推注鈣劑、按摩子宮與使用縮宮素；經(jīng)陰道分娩后，對(duì)患者胎盤與軟產(chǎn)道進(jìn)行檢查，如果患者行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，需用熱鹽水紗布對(duì)子宮進(jìn)行溫敷；婦科手術(shù)包括子宮全切術(shù)、雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等。觀察組采用介入治療。參考Seldinger技術(shù)，在右、左側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，在雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈置入4F Cobra/Simmons超滑導(dǎo)管進(jìn)行造影，導(dǎo)管頭放置在髂內(nèi)動(dòng)脈的上段，一次所用對(duì)比劑量為10 mL，每秒鐘注射量為3 mL，壓力為300 kPa；對(duì)雙側(cè)子宮的動(dòng)脈與動(dòng)脈走向進(jìn)行明確，選擇置于雙側(cè)子宮的動(dòng)脈造影，將導(dǎo)管頭置于子宮動(dòng)脈的起始部，一次所用對(duì)比劑量為6 mL，每秒鐘注射量為2 mL，壓力為200 kPa，在完成造影后，于透視下注入適量對(duì)比劑，放置可吸收的明膠海綿條與明膠海綿顆粒。若患者的病情沒有穩(wěn)定，則會(huì)加大子宮動(dòng)脈中導(dǎo)管置入的難度，這就需要借助彈簧鋼圈栓髂內(nèi)動(dòng)脈的主干。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) ①收集兩組治療前后0.5 h的尿量、意識(shí)、呼吸、血壓與中心靜脈壓等監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，評(píng)估患者的臨床體征，并根據(jù)《通用危重病急救醫(yī)學(xué)》劃分失血性休克的程度。②比較兩組不同休克程度患者的住院時(shí)間、休克糾正時(shí)間、補(bǔ)血量、補(bǔ)液量及子宮保有率等。③比較不同休克程度患者的DSA影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)比劑的外溢屬于產(chǎn)后出血最直接的DSA征象，按照對(duì)比劑外溢不規(guī)則面積的兩點(diǎn)最長距離進(jìn)行劃分，在2 mm以內(nèi)表示小點(diǎn)狀外溢，2～5 mm表示小片狀的外溢，5～10 mm表示片狀的外溢，超過10 mm表示大片狀的外溢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。住院時(shí)間、休克糾正時(shí)間、補(bǔ)血量、補(bǔ)液量等計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；失血性休克的程度、子宮保有率等計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同程度休克發(fā)生情況比較 兩組不同程度休克發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組不同程度休克發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組相關(guān)治療情況比較 兩組患者補(bǔ)血量、補(bǔ)液量對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在輕度休克患者中，觀察組的康復(fù)時(shí)間、休克糾正時(shí)間明顯短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在中度休克患者中，觀察組補(bǔ)血量、補(bǔ)液量明顯少于對(duì)照組，康復(fù)時(shí)間、休克糾正時(shí)間明顯短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在重度休克患者中，觀察組補(bǔ)血量、補(bǔ)液量明顯少于對(duì)照組，康復(fù)時(shí)間、休克糾正時(shí)間明顯短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組相關(guān)治療情況比較（）

表2 兩組相關(guān)治療情況比較（）

2.3 兩組不同休克程度患者子宮保有率比較 兩組中輕度休克與中度休克患者子宮保有率比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組重度休克患者子宮保有率明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同休克程度患者子宮保有率比較

2.4 DSA影像學(xué)表現(xiàn) 中度休克患者的DSA圖像顯示有小片狀或是小點(diǎn)狀對(duì)比劑的外溢情況，2例有子宮局部的濃染，無對(duì)比劑外溢的情況，1例有片狀對(duì)比劑外溢，經(jīng)介入治療后停止出血。重度休克患者有4例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、2例行子宮全切術(shù)、8例行介入治療。介入治療后1例患者實(shí)施子宮全切術(shù)，究其原因?yàn)樾g(shù)前子宮破裂伴有感染，所以在介入治療后實(shí)施子宮全切術(shù)。重度休克患者有5例患者DSA圖像顯示有團(tuán)狀、片狀與大片狀的對(duì)比劑外溢情況，1例存在小片狀或是小點(diǎn)狀對(duì)比劑的外溢。

3 討 論

產(chǎn)婦急性大量失血多表現(xiàn)為有效循環(huán)血容量不足，器官灌注量減少，紅細(xì)胞丟失，攜氧減少，組織缺氧，甚至出現(xiàn)酸中毒。此外，還會(huì)出現(xiàn)凝血因子丟失、凝血功能障礙等現(xiàn)象[3]。如果患者出血量過大，容易引起休克，導(dǎo)致患者生命安全受到嚴(yán)重威脅。就產(chǎn)后出血合并休克的程度而言，出血量對(duì)于休克程度有著決定性的作用，出血時(shí)間與出血速度對(duì)于出血量有決定性的作用[4]。對(duì)于大出血患者，當(dāng)前臨床普遍建議進(jìn)行輸血治療。輸血治療能夠?qū)ρ萘窟M(jìn)行有效補(bǔ)充，并補(bǔ)充凝血因子，改善組織缺氧狀態(tài)。然而，值得注意的是，輸血治療會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，對(duì)臨床預(yù)后效果造成影響[5]。目前，主要采用產(chǎn)科療法與介入治療對(duì)出血后休克患者進(jìn)行干預(yù)，但不同治療方法的治療效果不同。本研究結(jié)果顯示，兩組患者補(bǔ)血量、補(bǔ)液量對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在輕度休克患者中，觀察組的康復(fù)時(shí)間、休克糾正時(shí)間明顯短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在中度休克患者中，觀察組補(bǔ)血量、補(bǔ)液量明顯少于對(duì)照組，康復(fù)時(shí)間、休克糾正時(shí)間明顯短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在重度休克患者中，觀察組補(bǔ)血量、補(bǔ)液量明顯少于對(duì)照組，康復(fù)時(shí)間、休克糾正時(shí)間明顯短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

有文獻(xiàn)指出，產(chǎn)后出血會(huì)造成機(jī)體出現(xiàn)復(fù)雜的代償反應(yīng)，同時(shí)受術(shù)前治療的干擾，患者多突出存在某一損傷現(xiàn)象，因此治療的關(guān)鍵應(yīng)為快速糾正主要矛盾[6]。成分輸血是指根據(jù)患者的病情為其提供相應(yīng)血液成分輸血，可針對(duì)失血過程中損傷機(jī)制實(shí)施針對(duì)性補(bǔ)充治療，如為患者提供冷沉淀、普通血漿、新鮮冷凍血漿、新鮮冰凍血小板、紅細(xì)胞懸液等[7]。如果患者伴有休克癥狀，上述治療方法往往難以達(dá)到治療的效果。而對(duì)產(chǎn)后出血合并不同程度休克患者實(shí)施介入治療，不僅能夠降低患者出血量，而且能夠提高患者子宮保有率。本研究結(jié)果顯示，兩組中輕度休克與中度休克患者子宮保有率比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組重度休克患者子宮保有率明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

就產(chǎn)后出血介入治療而言，DSA可對(duì)出血速度進(jìn)行直接反映[7-8]。如果出血速度在0.5 mL/min以下，則表示出現(xiàn)子宮濃染情況，也就是彌漫性的滲出性出血癥狀；如果對(duì)比劑外溢，出血的速度達(dá)到0.5 mL/min，則表示有片狀或是小點(diǎn)對(duì)比劑的外溢；如果出血速度超過0.5 mL/min，則表示出現(xiàn)團(tuán)狀、片狀或是大片狀對(duì)比劑的外溢[9-10]。本研究結(jié)果顯示，中度休克患者的DSA圖像顯示有小片狀或是小點(diǎn)狀對(duì)比劑的外溢情況，2例有子宮局部濃染，1例有片狀對(duì)比劑外溢；重度休克患者有12例患者DSA圖像顯示有團(tuán)狀、片狀與大片狀的對(duì)比劑外溢情況，3例存在小片狀或是小點(diǎn)狀對(duì)比劑的外溢。介入治療后1例患者實(shí)施子宮全切術(shù)，究其原因?yàn)樾g(shù)前子宮破裂伴有感染，所以在介入治療以后實(shí)施子宮全切術(shù)[11]。

綜上，對(duì)產(chǎn)后出血合并不同程度的休克患者進(jìn)行介入治療與產(chǎn)科治療效果比較后發(fā)現(xiàn)，介入治療的主要優(yōu)勢(shì)是可以保留患者子宮，止血效果較佳，患者術(shù)后的恢復(fù)速度比較快，休克糾正的時(shí)間相對(duì)較短。同時(shí)，配合DSA影像可以清楚了解產(chǎn)后出血合并不同程度休克患者的預(yù)后情況、病情的發(fā)生與發(fā)展，有助于評(píng)估患者病情的危重程度，繼而采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理，提高患者預(yù)后效果。