向日暉 何進(jìn)財(cái) 邵 麟 雷作熹 張緒生

（南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院，廣東 佛山 528244）

當(dāng)前發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是保持人群健康水平與控制醫(yī)療費(fèi)用支出之間平衡的必由出路[1-2]，全科醫(yī)學(xué)科收治的由慢性多發(fā)性疾病引發(fā)的難愈性創(chuàng)面患者因各種不能改變的原因而喪失手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，而采用非手術(shù)治療的方法以封閉負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)治療效果最佳，但長期應(yīng)用VSD技術(shù)治療的費(fèi)用讓患者難以承受。我院對(duì)VSD技術(shù)進(jìn)行徹底改進(jìn)，在沒有降低治療效果的同時(shí)明顯降低了換藥的材料費(fèi)用，臨床自2016年2月至2018年7月期間用改良VSD技術(shù)治療68例難愈性創(chuàng)面患者，效果滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年2月至2018年7月期間收治的68例難愈性創(chuàng)面患者作為研究對(duì)象。其中，男性36例，女性32例；年齡30～98歲，30～59歲8例，60～70歲18例，71～80歲27例，≥81歲15例；引發(fā)難愈性創(chuàng)面的病因：壓瘡52例，糖尿病潰瘍16例；創(chuàng)面部位：骶尾部36例，髖部21例，2個(gè)部位以上（骶尾、髖、踝、肘、肩部）11例；難愈性創(chuàng)面類型：潰瘍型32例，竇道型21例，潰瘍竇道混合型15例；創(chuàng)面面積最大8.5 cm×8.0 cm，最小2.5 cm×1.5 cm。導(dǎo)致難愈性創(chuàng)面的疾病類型：①老年性癡呆、腔隙性腦梗死（多發(fā)性）及腦出血后遺癥、帕金森綜合征；②冠心病缺血性心肌病、心功能衰竭Ⅳ級(jí)、慢性心力衰竭；③慢性支氣管炎、支氣管哮喘、糖尿病伴潰瘍等。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持治療 對(duì)多種疾病引起的難愈性創(chuàng)面，在患者原有營養(yǎng)飲食結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上應(yīng)不斷改善飲食的量和質(zhì)，加強(qiáng)口服營養(yǎng)，增加能量供給，必要時(shí)靜脈使用營養(yǎng)支持藥物，應(yīng)速度緩慢，以減少營養(yǎng)支持可能導(dǎo)致的臟器損害或不耐受情況，同時(shí)密切監(jiān)測患者的血脂、血糖、前蛋白等相關(guān)代謝指標(biāo)變化。指導(dǎo)患者合理安排進(jìn)食時(shí)間，多進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維、低鈉、易消化、清淡飲食，必要時(shí)可對(duì)食物采用切碎、燉爛或搓泥等方法，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收。對(duì)于鼻飼營養(yǎng)患者，可自制低成本營養(yǎng)餐，如用熟碎豬肉、米糊、豬油、蔬菜、雞蛋、水果混合后用豆?jié){機(jī)打碎成糊狀，依據(jù)患者情況分次定量攝入，指導(dǎo)合理安排進(jìn)食時(shí)間，必要時(shí)輸注白蛋白或紅細(xì)胞，以糾正低蛋白血癥或貧血，保證良好的營養(yǎng)狀態(tài)，為創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)造條件。

1.2.2 創(chuàng)面局部處理 先將創(chuàng)面的壞死組織清除、擴(kuò)創(chuàng)，在局部使用1.5%雙氧水、0.9%氯化鈉溶液和0.05%碘伏先后沖洗創(chuàng)面數(shù)次，用滅菌干紗布擦吸創(chuàng)面表面分泌物，有壞死組織或痂皮者應(yīng)用刀片和剪刀清除，壞死組織較多時(shí)可分?jǐn)?shù)次清除干凈為宜，用75%乙醇消毒周圍皮膚后均可實(shí)施簡易VSD治療。在治療時(shí)可配合烤燈進(jìn)行局部照射。若傷口滲液較多，用凡士林紗塊進(jìn)行覆蓋，根據(jù)傷口的情況進(jìn)行換藥，每1～2 d換藥1次，直至傷口愈合。

1.2.3 簡易VSD設(shè)備制作 主要使用物品：無菌泡沫海綿敷料數(shù)塊+硅膠管+單面粘性貼+中心負(fù)壓瓶（圖1）。先清除創(chuàng)面的分泌物以及壞死組織，然后進(jìn)行消毒，選取大小合適的泡沫敷料填塞，保證其與創(chuàng)面之間接觸良好，將引流管剪出側(cè)孔后，置入敷料內(nèi)，用外科手術(shù)貼膜將創(chuàng)面封閉，然后將引流管與負(fù)壓瓶連接后，同時(shí)開通低負(fù)壓抽吸，注意觀察患者疼痛情況以及引流性質(zhì)，如疼痛劇烈或引出鮮紅血液，要注意降低壓力，一般負(fù)壓治療更換間隔時(shí)間為2～3 d，同時(shí)更換相應(yīng)的負(fù)壓引流材料，根據(jù)創(chuàng)面的情況調(diào)整引流范圍和敷料的大小。如果膿性滲出多時(shí)，也可以使用灌洗創(chuàng)面結(jié)合負(fù)壓吸引的方法進(jìn)行治療，先將10 cm長的連接管置于遠(yuǎn)離負(fù)壓封閉硅膠多孔引流管的創(chuàng)面端，外接0.9%氯化鈉溶液連接輸液管，定期對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，視引流物情況而定，每日1～2次。

圖1 改良封閉負(fù)壓引流技術(shù)圖示

2 結(jié)果

68例患者，創(chuàng)面93處，創(chuàng)面完全愈合46處，治愈率為49.46%，創(chuàng)面部分好轉(zhuǎn)26處，創(chuàng)面未好轉(zhuǎn)或加重21處（19例），其中創(chuàng)面治療中因臟器衰竭死亡15例。

3 附典型病例

典型病例1：患者，女性，82歲，因骶尾部Ⅳ期壓瘡入院，曾患有腦出血后遺癥、多發(fā)性腔隙性腦梗死、高血壓3級(jí)（極高危組）、帕金森綜合征、輕度貧血、低蛋白血癥。骶尾部壓瘡7 cm×8 cm，周圍紅腫明顯。經(jīng)全身營養(yǎng)支持、降低血壓等治療后，在床旁反復(fù)進(jìn)行清創(chuàng)換藥，并采用改良封閉負(fù)壓治療，開始時(shí)每2～3 d更換敷料1次，后期每4～6 d更換敷料1次，經(jīng)治療后，創(chuàng)面分泌物不斷減少，創(chuàng)面逐漸縮小直至愈合。見圖2～4。

圖2 入院時(shí)骶尾部壓瘡創(chuàng)面情況

圖3 應(yīng)用改良封閉負(fù)壓引流術(shù)后的創(chuàng)面情況

圖4 壓瘡痊愈時(shí)的創(chuàng)面情況

典型病例2：患者，女性，73歲，因腦部腫瘤未行手術(shù)治療，致使腫瘤發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，患者因長期臥床，除骶尾部和踝部壓瘡?fù)?，其左肘關(guān)節(jié)和左脛骨中段腫瘤細(xì)胞浸潤而發(fā)生骨折，兩處均為膿腫，故膿腫先切開，然后進(jìn)行簡易封閉負(fù)壓治療，諸創(chuàng)面均用簡易封閉負(fù)壓治療，均未發(fā)生嚴(yán)重的全身感染，治療半年后因腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致多個(gè)臟器衰竭而死亡。

4 討 論

VSD技術(shù)是德國Fleischmann博士于1993年發(fā)明,用于開放性骨折軟組織損傷的臨床治療以來[3]，此項(xiàng)技術(shù)已被臨床廣泛應(yīng)用于難愈性創(chuàng)面的治療，其物理作用使創(chuàng)面分泌物零聚積，局部血運(yùn)增加，水腫明顯消退，壞死組織脫離健康組織速度快，可促進(jìn)分泌物纖溶蛋白激活物釋放，促使纖維蛋白溶解、膠原組織生長等[4-5]。通過VSD技術(shù)治療后血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表達(dá)升高，新生血管密度增高，創(chuàng)面愈合速度加快。VEGF是一種多功能細(xì)胞因子，可針對(duì)性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促血管的再生，它在人體內(nèi)廣泛表達(dá)于平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等多種細(xì)胞，研究發(fā)現(xiàn)VEGF能通過與血管內(nèi)皮細(xì)胞上的特異性受體結(jié)合，發(fā)揮其促血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管生成作用。血管再生是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要步驟，創(chuàng)面VEGF含量的變化與創(chuàng)面微血管密度的變化在時(shí)間上有較強(qiáng)的相關(guān)性[6-8]?；颊咴谶M(jìn)行VSD技術(shù)治療時(shí)，其持續(xù)的負(fù)壓能清除干凈創(chuàng)面壞死組織與滲出液，密閉式空間避免了污染，能為組織提供了良好的生長環(huán)境，同時(shí)低負(fù)壓狀態(tài)刺激微循環(huán)，減輕了組織炎癥水腫狀況，減少了換藥次數(shù)，加快了愈合時(shí)間，能減少手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，VSD技術(shù)不僅減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且減少了患者的換藥痛苦[9]。但是老年慢性難愈性創(chuàng)面患者若采用非手術(shù)方法治療，在創(chuàng)面大、敷料用量多的情況下，使用VSD技術(shù)治療的醫(yī)療成本會(huì)較高，患者很難承受，在此基礎(chǔ)上我院對(duì)VSD技術(shù)進(jìn)行了改良，治療成本明顯下降，也取得了較好的治療效果。

改良VSD技術(shù)與藥物聯(lián)合應(yīng)用治療難愈性創(chuàng)面患者時(shí)，對(duì)長期臥床患者換藥時(shí)應(yīng)用雙氧水、碘伏及0.9%氯化鈉溶液交替沖洗感染創(chuàng)面，用無菌紗布擦去肉芽組織表面膿苔，用剪刀或刀片刮除壞死組織痂皮，慢性創(chuàng)面肉芽組織與皮緣交界處的薄痂皮應(yīng)去除干凈，這樣有利于上皮組織生長。對(duì)壞死組織較深的創(chuàng)面，應(yīng)多次清除，故以創(chuàng)面無活躍出血和疼痛為準(zhǔn)，特別是遇到竇道型創(chuàng)面時(shí)，很難一次性清除，可在局部麻醉下適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大創(chuàng)面口，以利于清除深部壞死組織，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改良VSD技術(shù)治療，根據(jù)創(chuàng)面清除情況的不同，選用創(chuàng)面涂抹濕潤燒傷膏、百多邦軟膏、生長因子配合治療，治療效果較佳[10]。

有報(bào)道[11]稱VSD沖洗聯(lián)合局部氧療在改善創(chuàng)面床條件方面優(yōu)于VSD沖洗治療，能更好地清除創(chuàng)面壞死組織，促進(jìn)肉芽組織新生。分析內(nèi)在因素，在于VSD的泡沫敷料固有孔隙一般為0.11～0.12 mm，在創(chuàng)面治療中，面對(duì)黏稠膿性分泌物以及大塊的壞死組織時(shí)，VSD會(huì)發(fā)生堵管，無法做到有效負(fù)壓引流，進(jìn)而造成負(fù)壓失效。如不及時(shí)處理，容易造成局部組織缺氧、缺血狀態(tài)加重，甚至產(chǎn)生微小血管栓塞。在VSD持續(xù)治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)將低流量氧氣通過內(nèi)置在泡沫敷料的沖洗管，作用于創(chuàng)面，形成在持續(xù)低負(fù)壓下“氣過水”樣的狀態(tài)，能有效對(duì)創(chuàng)面的治療產(chǎn)生積極作用，效果理想。如果就使用便利性以及安全性而言，我院的改良VSD技術(shù)更易操作[12]。

通過觀察本研究中經(jīng)改良VSD技術(shù)治療的68例患者（93處創(chuàng)面）的臨床療效得出，要保持創(chuàng)面持續(xù)封閉負(fù)壓狀態(tài)，就應(yīng)依據(jù)創(chuàng)面分泌物的多少來決定更換敷料的時(shí)間，更換敷料的時(shí)間為2～4 d更換1次，盡可能不超過4 d，特別是膿性黏稠和壞死組織處于半溶狀態(tài)時(shí)，敷料很容易粘連起來，阻塞管道而失去負(fù)壓的作用，若未能及時(shí)處理致使膿液聚集，則會(huì)加重感染，導(dǎo)致創(chuàng)面擴(kuò)大加深的不良后果。

本研究利用改良VSD技術(shù)治療多處創(chuàng)面，典型病例2中患者因腦瘤不能手術(shù)而導(dǎo)致全身骨轉(zhuǎn)移，骶尾部壓瘡，在脛骨中斷和左肘部、踝部病理性骨折膿腫中共存在4處創(chuàng)面，面積最大12 cm×8 cm，最小6 cm×4 cm，4處創(chuàng)面使用傳統(tǒng)方法進(jìn)行換藥時(shí)，創(chuàng)面滲出很多，創(chuàng)面反復(fù)被多種細(xì)菌感染，病房空氣中彌散著創(chuàng)面的異味，采用改良VSD技術(shù)治療以后，明顯減輕了創(chuàng)面的滲出和感染，也解決了病房內(nèi)空氣的異味壞境，衣服、被單也未被污染，更重要的是患者通過多傷口多頻次的改良VSD技術(shù)治療后，大大地減少了治療經(jīng)費(fèi)的支出，針對(duì)老年慢性難愈性創(chuàng)面的治療，其是一種簡單實(shí)用的創(chuàng)面治療方法，特別適合基層醫(yī)院應(yīng)用。慢性難愈性創(chuàng)面綜合性治療方法如下：①加強(qiáng)營養(yǎng)支持，通過經(jīng)口進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、鼻飼營養(yǎng)液和靜脈輸入營養(yǎng)液等方法來改善患者的營養(yǎng)狀況；②物理康復(fù)治療，特別是對(duì)長期臥床患者，加強(qiáng)其肢體活動(dòng)、臥姿調(diào)換、翻身等，這樣不僅有利于現(xiàn)存創(chuàng)面的愈合，也能有效地預(yù)防創(chuàng)面加重或復(fù)發(fā)。

綜上所述，VSD材料雖然采用普通材料制成，但亦能保證創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓環(huán)境，同樣達(dá)到了創(chuàng)面分泌物零聚集的要求，更重要的是材料費(fèi)用下降明顯。