童勇

(開封東原康復(fù)醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 開封 475400)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是顱腦血管病變破裂導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔繼而引發(fā)一系列腦膜刺激征，具有較高的致死率和致殘率[1]。目前臨床上主要采取介入栓塞術(shù)對(duì)aSAH進(jìn)行治療，但患者預(yù)后仍不佳[1-2]。尼莫地平是一種鈣拮抗劑，可以加快顱腦血液循環(huán)，減輕血管痙攣所導(dǎo)致的癥狀[3]。近年來(lái)有研究證實(shí)了尼莫地平治療aSAH的臨床價(jià)值[4]。本研究探討尼莫地平在aSAH患者介入栓塞術(shù)后的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2013年8月至2017年3月于開封東原康復(fù)醫(yī)院住院治療的113例aSAH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識(shí)》關(guān)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)存在不同程度頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙；(3)顱內(nèi)CT、MRI和(或)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；(4)患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常；(2)出現(xiàn)癥狀性腦血管痙攣；(3)嚴(yán)重肝、腎功能損傷；(4)自身免疫性疾??；(5)合并其他惡性腫瘤疾?。?6)膿毒癥或炎癥全身感染性疾病。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)納入患者80例，根據(jù)治療方式將患者分為A組和B組，每組40例。A組男23例，女17例；年齡41～72歲，平均(53.3±5.2)歲；Hunt-Hess分級(jí)為Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)8例；合并癥為高血壓11例，糖尿病12例，高脂血癥15例。B組男21例，女19例；年齡42～76歲，平均(54.2±5.1)歲；Hunt-Hess分級(jí)為Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)11例；合并癥為高血壓12例，糖尿病13例，高脂血癥14例。兩組患者一般資料(性別、年齡、病程、Hunt-Hess分級(jí)及基礎(chǔ)合并癥)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)開封東原康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 治療方法兩組均接受介入栓塞術(shù)治療。氣管插管全身麻醉后靜脈注射低分子肝素，導(dǎo)引導(dǎo)管送入載瘤動(dòng)脈C1或C2水平，利用示蹤技術(shù)將微導(dǎo)管放置在動(dòng)脈瘤中，根據(jù)術(shù)中探查情況經(jīng)微導(dǎo)管向動(dòng)脈瘤腔內(nèi)放置栓塞物質(zhì)，直至將整個(gè)動(dòng)脈瘤完全堵塞。術(shù)后常規(guī)止血、擴(kuò)容及預(yù)防血管痙攣。A組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合尼莫地平注射液(湖南百草制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020645)應(yīng)用，即介入栓塞術(shù)后靜脈滴注尼莫地平注射液，每日1次，連續(xù)治療8周為1個(gè)療程。

1.3 臨床指標(biāo)根據(jù)《腦血管痙攣防治專家共識(shí)2018年版》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及顱腦神經(jīng)功能恢復(fù)情況判定治療效果。顯效為患者腦血流情況正常，腦神經(jīng)功能恢復(fù)；有效為患者腦血流狀況稍改善，腦神經(jīng)功能得到一定恢復(fù)；無(wú)效為除外上述情況。將顯效、有效計(jì)入總有效，計(jì)算總有效率。晨間采集入組患者空腹靜脈血3 mL，離心后-80 ℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量血清內(nèi)皮素-1(endothelin，ET-1)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)和高遷移率族蛋白1(high mobility group box chromosomal protein 1，HMGB1)水平。檢測(cè)試劑盒為上海晶抗生物工程有限公司產(chǎn)品，操作過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書要求進(jìn)行。記錄治療后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)皮因子水平治療前兩組患者ET-1和VEGF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者ET-1和VEGF水平較治療前均降低，A組患者ET-1和VEGF水平均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 治療效果A組患者治療有效率為90.0%，其中顯效16例，有效20例，無(wú)效4例，B組患者治療有效率為70.0%，其中顯效8例，有效20例，無(wú)效12例，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組患者動(dòng)脈瘤完全閉塞36例，占90.0%，B組患者動(dòng)脈瘤完全閉塞35例，占87.52%，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者治療前后內(nèi)皮因子水平比較

2.3 IL-8、CRP及HMGB1水平治療前兩組患者IL-8、CRP、HMGB1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者IL-8、CRP、HMGB1水平均較治療前降低，A組患者IL-8、CRP、HMGB1水平均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后IL-8、CRP和HMGB1 水平比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率A組患者腦梗死1例，遲發(fā)性腦血管痙攣1例，感染5例，發(fā)生率為17.5%；B組患者腦梗死5例，遲發(fā)性腦血管痙攣4例，感染9例，發(fā)生率為45.0%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

aSAH術(shù)后2周常出現(xiàn)遲發(fā)性腦血管痙攣、腦梗死及感染等并發(fā)癥，除了與aSAH本身炎癥反應(yīng)有關(guān)外，還與術(shù)中器械刺激血管導(dǎo)致炎癥因子和血管內(nèi)皮因子過(guò)度增加誘發(fā)腦血管痙攣相關(guān)。因此，aSAH患者手術(shù)前后保護(hù)腦血管對(duì)于改善預(yù)后具有重要意義[6]。尼莫地平與硝苯地平同屬于鈣拮抗劑，但尼莫地平脂溶性更強(qiáng)，可以快速通過(guò)血-腦屏障舒張腦血管平滑肌，增加腦血流量，減輕腦血管痙攣，有效保護(hù)腦神經(jīng)元[7-8]。aSAH誘發(fā)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)雖然機(jī)制尚不清楚，但手術(shù)創(chuàng)傷等可增加炎癥因子水平，加重顱腦氧化應(yīng)激反應(yīng)。HMGB1作為一類炎癥遞質(zhì)可以介導(dǎo)免疫應(yīng)答發(fā)揮促炎癥作用[9]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)降低aSAH大鼠模型CPR水平可緩解腦損傷，而ET-1、VEGF等可以促進(jìn)血管平滑肌痙攣加重腦血流量和腦供氧量[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后A組患者ET-1、VEGF等血管內(nèi)皮因子和IL-8、CRP、HMGB1炎癥因子水平低于B組，提示尼莫地平可以減輕aSAH患者炎癥反應(yīng)。既往研究證實(shí)，炎癥因子過(guò)度表達(dá)可以加快神經(jīng)細(xì)胞死亡，不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究中介入栓塞術(shù)后聯(lián)合尼莫地平可以減輕患者炎癥因子水平和血管內(nèi)皮因子水平，有助于提高介入栓塞術(shù)的治療效果。尼莫地平通過(guò)舒張平滑肌增加血流量和供氧量，還可以抑制花生四烯酸、血栓烷A2、5-羥色胺等緩解腦血管痙攣，進(jìn)而改善腦部血液供應(yīng)，保護(hù)腦出血患者腦神經(jīng)細(xì)胞，改善預(yù)后[11]。本研究顯示，A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，提示尼莫地平有助于改善腦神經(jīng)功能，減少介入栓塞術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者介入栓塞術(shù)后應(yīng)用尼莫地平可以降低炎癥水平，改善患者預(yù)后。