閆利霞，馬琳，張鑫

(開封市中心醫(yī)院 小兒眼科，河南 開封 475000)

斜視是臨床常見眼外肌疾病，主要分為麻痹性斜視、共同性斜視兩大類，多發(fā)于兒童時期，常伴有下斜肌功能亢進(jìn)，造成弱視、立體視覺減弱或喪失[1]。目前，手術(shù)是治療斜視的最佳手段，且年齡越小，治療效果越好，手術(shù)時機(jī)以6～7歲最佳，以改善外觀、矯正眼位、建立雙眼視功能。水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)是近年來治療斜視的主要術(shù)式，以改變視軸方向，矯正視力。研究指出，下斜肌功能亢進(jìn)造成起內(nèi)旋作用肌肉、起外旋作用肌肉間力量失衡，加重斜視癥狀[2]。下斜肌切斷減弱術(shù)通過針對性下斜肌處理，能有效恢復(fù)下斜肌功能，改善眼球旋轉(zhuǎn)狀態(tài)。本研究選取開封市中心醫(yī)院收治的88例斜視伴下斜肌功能亢進(jìn)患兒為研究對象，探討水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷減弱術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年6月開封市中心醫(yī)院收治的88例斜視伴下斜肌功能亢進(jìn)患兒為研究對象，根據(jù)手術(shù)方案分為對照組和觀察組，各44例。對照組：男23例，女21例；年齡為2.5～14.0歲，平均(8.69±2.10)歲；病程0.3～5.0 a，平均(2.43±0.65)a；斜視部位為左眼23例，右眼21例。觀察組：男24例，女20例；年齡為2.0～13.5歲，平均(8.10±2.02)歲；病程0.5～4.5 a，平均(2.52±0.63)a；斜視部位為左眼24例，右眼20例。兩組性別、年齡、病程、斜視部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)開封市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)眼部外觀、屈光及視力檢查確診為斜視，伴發(fā)下斜肌功能亢進(jìn)；②年齡≤14歲；③眼前節(jié)和眼底相關(guān)檢查未見異常；④交替遮蓋雙眼可固視；⑤注視性質(zhì)為中心注視；⑥向側(cè)方注視時，患眼上斜視度數(shù)出現(xiàn)不同程度增加；⑦符合手術(shù)指征，接受手術(shù)治療；⑧患兒家屬簽署研究同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過眼部手術(shù)；②手術(shù)或麻醉禁忌；③心、肝、腎等器官疾?。虎苎矍蜻\(yùn)動障礙，合并眼球震顫等其他眼部疾??；⑤中途失訪。

1.3 治療方法

1.3.1觀察組 接受水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷減弱術(shù)治療，全身麻醉，仰臥位，于眼睛顳象限平行于角膜緣結(jié)膜處做切口，取貫穿結(jié)膜、肌間膜、眼球筋膜至鞏膜切口，長度3 cm；以下直肌、眼外間的渦狀靜脈為基準(zhǔn)，沿眼外直肌、下直肌鉤出下斜肌，套圈縫合，離斷下斜??；距下斜肌止端6 mm處套圈縫合下直肌，距止端5 mm處切斷，縮短下直肌，并縫合斷端。

1.3.2對照組 單純接受水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)治療，手術(shù)操作方法同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)效果 治愈為可上下旋轉(zhuǎn)25°，且水平斜視度<15°；有效為可上下旋轉(zhuǎn)25°，且水平斜視度為15°～20°；無效為可上下旋轉(zhuǎn)25°，但水平斜視度>20°。將治愈、有效計入總有效，計算總有效率。

1.4.2下斜肌功能亢進(jìn)有效率 有效：眼球內(nèi)轉(zhuǎn)和第一眼位呈51°時，眼球可上轉(zhuǎn)；眼球外轉(zhuǎn)和第一眼位呈39°時，可外旋和輕度外轉(zhuǎn)。

1.4.3斜視度 通過視動眼震儀、新型視力檢測卡、兒童圖形視力表檢查斜視度數(shù)。

1.4.4斜視度變化情況 兩組術(shù)前及術(shù)后3、6個月視近(5 m)和視遠(yuǎn)(33 m)斜視度變化情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較(n，%)

2.2 下斜肌功能亢進(jìn)有效率觀察組下斜肌功能亢進(jìn)有效率為90.91%(40/44)，高于對照組的72.73%(32/44)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.889，P=0.027)。

2.3 水平斜視度情況術(shù)前，觀察組水平斜視度[(26.58±4.10)°]與對照組[(26.11±4.87)°]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.490，P=0.626)；術(shù)后，觀察組水平斜視度[(6.68±1.10)°]低于對照組[(9.89±1.89)°]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.737，P<0.001)。

2.4 視近、視遠(yuǎn)斜視度術(shù)前，兩組視近、視遠(yuǎn)斜視度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6個月，兩組視近、視遠(yuǎn)斜視度均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后視近、視遠(yuǎn)斜視度比較

3 討論

斜視是小兒常見眼科疾病，由眼球運(yùn)動及位置異常誘發(fā)雙眼視軸分離所致，其發(fā)病通常與遺傳、外傷、眼內(nèi)直肌減弱、眼肌力失衡相關(guān)[3-4]。眼球正常運(yùn)轉(zhuǎn)受6條眼外肌控制，包括2條斜肌、4條直肌，2條斜肌主要支配眼球做垂直運(yùn)動，2條內(nèi)外直肌支配眼球水平方向運(yùn)轉(zhuǎn)，2條上下直肌與斜肌作用相同。眼球運(yùn)動異常造成小兒斜視，與眼外肌功能密切相關(guān)[5-6]。目前，針對小兒斜視，主要有非手術(shù)及手術(shù)兩種治療手段，非手術(shù)治療需患兒長期高度配合方可達(dá)到治療效果，但多數(shù)患兒治療依從性不足，臨床應(yīng)用存在一定局限性。手術(shù)雖為有創(chuàng)操作，但效果快而明顯。研究指出，年齡越小，手術(shù)治療斜視效果越好，并可改善外觀，矯正眼位，建立雙眼視功能[7]。水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)是既往治療斜視常用術(shù)式，通過直肌松解，改變視軸方向，矯正視力，但對下斜肌功能亢進(jìn)改善效果有限。下斜肌切斷減弱術(shù)是緩解下斜肌功能亢進(jìn)的有效術(shù)式，沿眼外直肌、下直肌鉤出下斜肌，經(jīng)套圈縫合后離斷下斜肌，對緩解下斜肌功能亢進(jìn)具有重要作用。李占元[8]指出，相比單純水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)，結(jié)合下斜肌切斷減弱術(shù)治療小兒斜視，更加符合眼球轉(zhuǎn)動受斜肌及直肌支配原則，對提高手術(shù)效果，降低斜視度數(shù)具有重要作用。肖志剛[9]指出，在小兒斜視治療中，水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷減弱術(shù)能減輕患兒斜視癥狀，改善下斜肌功能，提高臨床效果，可作為小兒斜視常規(guī)手術(shù)方案?；诖?，本研究將水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷減弱術(shù)應(yīng)用于斜視伴下斜肌功能亢進(jìn)患兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率、下斜肌功能亢進(jìn)有效率高于對照組，且術(shù)后水平斜視度、視近及視遠(yuǎn)斜視度低于對照組，說明水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷減弱術(shù)可有效降低斜視伴下斜肌功能亢進(jìn)患兒斜視度數(shù)，恢復(fù)正常下斜肌功能。

綜上所述，水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷減弱術(shù)可有效治療斜視，降低斜視度數(shù)，恢復(fù)下斜肌正常功能。