邱小雪

臨床護(hù)理教學(xué)是以實(shí)踐為主導(dǎo)的教學(xué)活動(dòng)，是護(hù)理實(shí)習(xí)生將所學(xué)知識(shí)與臨床護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合的紐帶[1]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)入臨床需要掌握的知識(shí)與技能就更多。目前學(xué)校教學(xué)不能隨臨床需求的變化而及時(shí)更新課程，導(dǎo)致與臨床脫節(jié)；教科書更新滯后也是其原因之一。因此，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)為護(hù)生制定詳細(xì)、規(guī)范的培訓(xùn)內(nèi)容，使護(hù)生進(jìn)入臨床接觸正確的知識(shí)和操作，培養(yǎng)其良好的工作能力[2]。如何制定符合護(hù)生情況和臨床需求的崗前培訓(xùn)課程是管理者需要思考的問題。本研究探討構(gòu)建適合臨床實(shí)習(xí)護(hù)生崗前規(guī)范化培訓(xùn)課程，更新培訓(xùn)內(nèi)容與模式，以臨床需求為出發(fā)點(diǎn)，以培養(yǎng)解決問題的能力入手，建立基于臨床實(shí)踐環(huán)境需要的護(hù)生崗前培訓(xùn)課程的構(gòu)建，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利取樣法選擇2019年本院實(shí)習(xí)的護(hù)生150名為研究對(duì)象，其中女145名，男5名。平均年齡(21.12±1.06)歲。學(xué)歷：本科11名，大專138名，中專1名。

1.2 研究方法

1.2.1 構(gòu)建基于臨床實(shí)踐環(huán)境需要的崗前培訓(xùn)課程的設(shè)置

1.2.1.1 制定培訓(xùn)目標(biāo) 建立適合本院臨床實(shí)習(xí)護(hù)生崗前培訓(xùn)課程內(nèi)容，以臨床需求為出發(fā)點(diǎn)，更新臨床急需掌握相關(guān)知識(shí)，樹立以人為本的理念，提升實(shí)習(xí)安全意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1.2.1.2 崗前理論課程設(shè)置 比較護(hù)生現(xiàn)有能力與臨床理想護(hù)士應(yīng)具備的能力之間存在的差距，改革課程設(shè)置的缺陷，針對(duì)臨床實(shí)際需要設(shè)計(jì)培訓(xùn)課程內(nèi)容[3]。關(guān)注臨床急需掌握的內(nèi)容。由臨床各科總帶教老師和5名臨床資深護(hù)士長評(píng)價(jià)課程的重要性而決定取舍。理論培訓(xùn)課程包括醫(yī)院概況(院史、醫(yī)院的文化及服務(wù)理念)、護(hù)理素質(zhì)(職業(yè)道德、職業(yè)情感教育)、醫(yī)院的核心制度(十項(xiàng)核心制度、護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)、護(hù)士條例)、護(hù)理安全教育(患者、學(xué)生安全教育，差錯(cuò)事故警示教育)、醫(yī)院感染知識(shí)(以下簡稱院感知識(shí))及職業(yè)防護(hù)知識(shí)、靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(以下簡稱靜療規(guī)范)、護(hù)理服務(wù)與溝通、護(hù)士禮儀、護(hù)理文書、實(shí)習(xí)生管理制度。

1.2.1.3 崗前操作培訓(xùn)課程設(shè)置 在院校已掌握基礎(chǔ)操作除外，學(xué)校未培訓(xùn)、少培訓(xùn)，臨床操作最多，最需掌握臨床常用的操作納入培訓(xùn)，包括留置針穿刺及維護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、微量泵、引流管、吸痰(含氣管內(nèi))操作。

1.2.1.4 崗前培訓(xùn)教師的選擇 由經(jīng)驗(yàn)豐富臨床工作十年以上主管護(hù)師作為理論授課老師，選擇專科操作比較多的?？谱o(hù)師以上老師作為實(shí)踐操作授課老師。要求老師結(jié)合臨床案例及臨床實(shí)踐中遇到的問題、可能會(huì)發(fā)生的各種情況以及處置和判斷方法講解。

1.2.2 培訓(xùn)方式與時(shí)間 理論培訓(xùn)采用PPT授課與提問、討論，護(hù)士禮儀以實(shí)習(xí)隊(duì)為單位，護(hù)生自編自導(dǎo)案例。操作培訓(xùn)以老師演示示教、視頻教學(xué)、護(hù)生互動(dòng)討論、上手演練為主。時(shí)間為期5 d，累積30學(xué)時(shí)。

1.2.3 基于臨床實(shí)踐環(huán)境需要的崗前培訓(xùn)的實(shí)施

1.2.3.1 護(hù)理人文理念課程的培訓(xùn) 為發(fā)揮護(hù)生的主觀能動(dòng)性，以實(shí)習(xí)隊(duì)為單位組隊(duì)，每隊(duì)以情景表演形式展示編排案例，內(nèi)容函蓋護(hù)士禮儀與溝通和操作項(xiàng)目，培養(yǎng)護(hù)生解決問題的能力和評(píng)判性思維能力。

1.2.3.2 護(hù)理核心制度與法規(guī)的培訓(xùn) 特邀資深優(yōu)秀護(hù)士長為護(hù)生講解護(hù)理核心制度、自理能力評(píng)估、、患者安全目標(biāo)、法律法規(guī)教育、患者安全警示教育等，根據(jù)臨床實(shí)踐中遇到的安全事件詳細(xì)解讀護(hù)理核心制度，使護(hù)生牢固樹立安全意識(shí)，保障患者安全、實(shí)習(xí)安全。

1.2.3.3 靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范 特邀靜脈治療專科護(hù)士為護(hù)生細(xì)致解讀2013年11月14日，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，確保靜脈治療的安全。

1.2.3.4 醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn) 特邀請(qǐng)?jiān)焊锌频睦蠋煂ｎ}講解院感知識(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)化醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念，并在課堂上做洗手操，要求護(hù)生下臨床前自身選擇疫苗注射，防范不良事件的發(fā)生。

1.2.3.5 護(hù)理文書的培訓(xùn) 依據(jù)電子病歷書寫要求、各種評(píng)估單、敏感指標(biāo)監(jiān)測要求，邀請(qǐng)護(hù)理文書組組長為護(hù)生講解電子病歷中護(hù)理記錄的書寫要求，設(shè)置了文件書寫的分析題與模板讓護(hù)生練習(xí)，使其掌握基本文書書寫要求和電子病歷的基本概念，明確文書的法律效力，強(qiáng)調(diào)客觀真實(shí)。

1.2.3.6 強(qiáng)化自我保護(hù)意識(shí) 護(hù)生進(jìn)入臨床就進(jìn)入緊張的工作狀態(tài)，體力消耗大，因此，應(yīng)做好保健教育，督促其保證充足的睡眼，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)護(hù)生自我約束管理。

1.2.3.7 技能操作項(xiàng)目培訓(xùn) 由臨床?？谱o(hù)士培訓(xùn)心電監(jiān)護(hù)、輸液控制用微注泵、引流管操作、吸痰操作以及靜脈留置針操作及其維護(hù)。凡是靜脈治療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)涉及的留置針操作與維護(hù)內(nèi)容，老師一邊操作一邊講解，護(hù)生互動(dòng)提問，再播放操作視頻，結(jié)合臨床案例，操作要領(lǐng)及意外情況的處置等，使護(hù)生更快更好地掌握，規(guī)范護(hù)生的操作行為，防范患者安全事件的發(fā)生。

1.3 評(píng)價(jià)方式 考核成績由授課老師課后就護(hù)理相關(guān)制度知識(shí)、醫(yī)院感染知識(shí)、靜脈治療相關(guān)知識(shí)要求護(hù)生掌握的試題各設(shè)置100分。護(hù)生在培訓(xùn)后掃描二維碼考試，時(shí)間40 min。結(jié)束后提交系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)考試結(jié)果。90分以上優(yōu)秀，80～89分良好，60～79分為一般，60分以下為差。優(yōu)良率為優(yōu)秀加上良好。崗前培訓(xùn)前采用問卷星掃描二維碼在線調(diào)查，自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對(duì)45名老師培訓(xùn)課程內(nèi)容重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)；崗前培訓(xùn)后采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷以問卷星掃描二維碼形式在線調(diào)查護(hù)生對(duì)培訓(xùn)課程內(nèi)容重要性評(píng)價(jià)及對(duì)授課老師的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。重要性評(píng)價(jià)每項(xiàng)采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，4分為重要，2分為一般，0分為不重要。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組重要性評(píng)價(jià)采用Kendall系數(shù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 崗前培訓(xùn)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)、院感知識(shí)、靜療規(guī)范知識(shí)考核成績培訓(xùn)完成情況：崗前培訓(xùn)后護(hù)理制度、法規(guī)文書、禮儀服務(wù)、患者安全等相關(guān)知識(shí)完成率、院感知識(shí)完成率，靜療規(guī)范知識(shí)完成率100%。院感知識(shí)平均分77.26分，優(yōu)良率43.30%；護(hù)理相關(guān)知識(shí)平均分90分，優(yōu)良率94.00%；靜療規(guī)范知識(shí)平均分77.5分，優(yōu)良率41.33%，見表1。

表1 150名護(hù)生崗前培訓(xùn)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)、醫(yī)院感染知識(shí)、

2.2 崗前培訓(xùn)前老師與崗前培訓(xùn)后護(hù)生對(duì)培訓(xùn)課程內(nèi)容重要性評(píng)價(jià)(表2)

表2 崗前培訓(xùn)前老師與崗前培訓(xùn)后護(hù)生對(duì)培訓(xùn)課程內(nèi)容重要性評(píng)價(jià)

2.3 崗前培訓(xùn)后護(hù)生對(duì)老師授課滿意度的調(diào)查(表3)

表3 崗前培訓(xùn)后150名護(hù)生對(duì)培訓(xùn)老師的授課滿意度 名(%)

2.4 崗前培訓(xùn)后、實(shí)習(xí)后期院感知識(shí)、靜脈治療知識(shí)成績比較(表4)

表4 崗前培訓(xùn)后、實(shí)習(xí)后期醫(yī)院感染知識(shí)、

3 討 論

3.1 構(gòu)建基于臨床實(shí)踐環(huán)境需要的崗前培訓(xùn)課程設(shè)置的必要性

3.1.1 實(shí)習(xí)人文環(huán)境的變化 隨著等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的深入、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的不斷深化以及醫(yī)療工作的不斷創(chuàng)新發(fā)展，對(duì)護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理與專業(yè)技能的要求提升到了另一個(gè)高度[4]。其次醫(yī)療環(huán)境的改變，患者要求的提高和需求的多樣化，患者法律意識(shí)、隱私保護(hù)的意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，需要護(hù)士有更好的人文素養(yǎng)。護(hù)士人文素養(yǎng)是護(hù)士提供專業(yè)化、安全優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)所必須具備的核心素質(zhì)。

3.1.2 實(shí)習(xí)物理環(huán)境的變化 隨著各?？频陌l(fā)展，醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備的更新，不同的科室，不同的病種以及醫(yī)療?？菩录夹g(shù)的開展，有與之相配套的儀器使用、護(hù)理新技術(shù)與病情觀察內(nèi)容，必須掌握與其相適應(yīng)的知識(shí)，為此以臨床需求為導(dǎo)向，增加了心電監(jiān)護(hù)、微量泵操作培訓(xùn)課程與臨床接軌。

3.1.3 實(shí)習(xí)技能要求的變化 隨著《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，伴隨的相關(guān)知識(shí)以及相關(guān)操作的規(guī)范要求，對(duì)技能掌握提出更高的要求。耗材的更新需要掌握與之配套的操作,鋼針零容忍理念的普及，留置針使用和維護(hù)，化療藥物的使用及防護(hù)，各種引流管的維護(hù)等，為確保專業(yè)性工作任務(wù)及其質(zhì)量完成，必須熟練掌握相關(guān)操作與《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》相關(guān)知識(shí)和技能。

3.1.4 護(hù)理相關(guān)制度的變化 高等護(hù)理教育的目標(biāo)是培養(yǎng)適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全面發(fā)展高等技術(shù)應(yīng)用型專科護(hù)理人才[5]。新的護(hù)理制度、護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、各專科指南，患者安全目標(biāo)、醫(yī)院感染知識(shí)的出臺(tái)與更新，各類患者評(píng)估單的應(yīng)用，都是新時(shí)期護(hù)理專業(yè)護(hù)生需要掌握的基礎(chǔ)，只有更新護(hù)理知識(shí)及相關(guān)學(xué)科知識(shí)才能具備護(hù)理專業(yè)勝任力，牢固樹立安全意識(shí)，對(duì)保障患者安全、實(shí)習(xí)安全尤為重要。

3.1.5 醫(yī)院信息化的發(fā)展帶來的變化 如電子病歷的應(yīng)用、PDA的應(yīng)用，各種評(píng)估單、敏感指標(biāo)的監(jiān)測，不良事件的報(bào)告，是作為新時(shí)期護(hù)士必須掌握的基本功。結(jié)合電子病歷讓護(hù)生初步了解護(hù)理文書的規(guī)范應(yīng)用，明確文書的法律效力，強(qiáng)調(diào)客觀真實(shí)，以便進(jìn)入臨床更好理解。

3.2 基于臨床實(shí)踐環(huán)境需要的崗前培訓(xùn)課程實(shí)施

3.2.1 護(hù)理人文課程 能有效提升護(hù)生的臨床思維和人際溝通能力。通過護(hù)生自編自導(dǎo)人際溝通案例，了解對(duì)患者的態(tài)度，感受患者的痛苦、無助、焦慮，樹立以患者為中心的理念，獲得很好啟發(fā)，以培養(yǎng)護(hù)生解決問題、評(píng)判性維能力的方式為主，并在實(shí)習(xí)中主動(dòng)成立志愿者服務(wù)隊(duì)，培訓(xùn)后護(hù)生可利用休息時(shí)間到門診為患者導(dǎo)診，排憂解難。每周參與全院護(hù)理服務(wù)督導(dǎo)，檢查全院護(hù)士服務(wù)中有無不規(guī)范的行為。認(rèn)識(shí)到在以后的工作中要注意言行舉止，文明禮貌，關(guān)注患者感受、關(guān)愛患者，保護(hù)患者隱私，這種以服務(wù)督導(dǎo)形式培養(yǎng)人文素養(yǎng)，在實(shí)際工作中體會(huì)人文的重要性，強(qiáng)化了服務(wù)意識(shí)。實(shí)習(xí)階段是全面訓(xùn)練臨床能力的關(guān)鍵時(shí)期，運(yùn)用行之有效的方法促進(jìn)后備護(hù)士人文能力的發(fā)展，以便使其畢業(yè)后有能力應(yīng)對(duì)在持續(xù)變化的護(hù)理服務(wù)需求中獲取職業(yè)勝任力，為促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的提升、為醫(yī)院培養(yǎng)并輸送優(yōu)秀護(hù)理人才。

3.2.2 醫(yī)院感染知識(shí) 院感知識(shí)對(duì)護(hù)生都比較陌生，在校接受教育培訓(xùn)少，職業(yè)防護(hù)知識(shí)缺乏，實(shí)習(xí)護(hù)生操作不熟練，容易發(fā)生針刺傷。為此除了崗前培訓(xùn)外，護(hù)生進(jìn)入臨床后要求第一個(gè)科室入科教育第一次小講課必須含有院感知識(shí)，其后要求老師工作中強(qiáng)化院感知識(shí)與督導(dǎo)。本研究崗前培訓(xùn)后護(hù)生院感知識(shí)<60分有6名，實(shí)習(xí)后期再次考核均合格。

3.2.3 核心制度的培訓(xùn)課程 能有效強(qiáng)化護(hù)生對(duì)核心知識(shí)的掌握和評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)，有效應(yīng)對(duì)臨床實(shí)習(xí)中遇到的問題，提高護(hù)生法律意識(shí)和安全意識(shí)。評(píng)判性思維的能力作為臨床決策和解決問題的思維基礎(chǔ)，可以幫助護(hù)士面對(duì)患者病情變化時(shí)迅速采取有效的措施[2]。要求老師對(duì)2019年新的核心制度結(jié)合案例講解，通過警示教育提高安全意識(shí)，防范護(hù)理不良事件發(fā)生，截止2019年護(hù)生未發(fā)生安全事件。表1顯示護(hù)生護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握較好，優(yōu)良率達(dá)94.00%。

3.3 基于臨床實(shí)踐環(huán)境需要的崗前技能培訓(xùn)課程實(shí)施 有效提高護(hù)生對(duì)新知識(shí)、新技術(shù)的掌握，針對(duì)臨床操作率較高的留置針穿刺及維護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、微量泵、輸液泵、引流管、吸痰(含氣管內(nèi))操作的培訓(xùn)。實(shí)習(xí)護(hù)生作為護(hù)理團(tuán)隊(duì)的新生力量，其初入臨床后是學(xué)習(xí)各項(xiàng)操作技能及國家現(xiàn)有規(guī)范、指南的重要過程，其對(duì)靜脈治療相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)的重要性不言而喻[6]，靜脈治療是一種普遍性、專業(yè)性和技術(shù)性的有創(chuàng)操作[7]，實(shí)習(xí)護(hù)生也是靜脈治療最直接參與者因此，必須掌握靜脈穿刺技術(shù)。臨床隨著輸液工具的多樣花，藥物配置、設(shè)備的更新以及多樣化，患者的血管的狀態(tài)差異化，護(hù)生在校接受靜脈穿刺技術(shù)操作的知識(shí)無法滿足臨床的應(yīng)用。為保證患者安全，實(shí)習(xí)護(hù)生不僅要掌握靜脈穿刺技術(shù)的操作步驟，還應(yīng)該掌握《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》行標(biāo)的內(nèi)容，靜脈治療能夠正確評(píng)估患者，做出最優(yōu)選擇[8]。表2顯示，崗前培訓(xùn)前老師與崗前培訓(xùn)后護(hù)生對(duì)培訓(xùn)課程內(nèi)容重要性評(píng)價(jià)比較，兩者具有一致性。特別幾項(xiàng)操作吻合率最高。與吳星等[9]的研究相似，新入職護(hù)士對(duì)操作培訓(xùn)需求較高，建議加入微量泵和輸液泵的使用、PICC管和CVC管護(hù)理維護(hù)、氣管切開護(hù)理等。通過培訓(xùn)提高了護(hù)生靜療規(guī)范知識(shí)掌握度，表4顯示，實(shí)習(xí)后期靜療規(guī)范知識(shí)合格人數(shù)明顯多于崗前培訓(xùn)后。

3.4 強(qiáng)化護(hù)生自身安全意識(shí)教育 實(shí)習(xí)前與護(hù)生簽定實(shí)習(xí)協(xié)議與實(shí)習(xí)生管理制度，對(duì)實(shí)習(xí)紀(jì)律、請(qǐng)假、作息、外出均做了明確規(guī)定，增強(qiáng)了護(hù)生安全意識(shí)。

3.5 護(hù)生對(duì)授課老師講課的滿意度 表3顯示，崗前培訓(xùn)后護(hù)生對(duì)培訓(xùn)各項(xiàng)內(nèi)容授課老師的滿意度達(dá)93%以上，肯定了老師的授課方法、內(nèi)容、形式。

總之，臨床實(shí)習(xí)是通過實(shí)踐將專業(yè)知識(shí)得到融會(huì)貫通、靈活應(yīng)用，提升實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床實(shí)踐能力和專業(yè)素養(yǎng)，是實(shí)習(xí)生成為合格護(hù)士的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]。能適應(yīng)復(fù)雜多變的臨床工作中，并在護(hù)理崗位上產(chǎn)生優(yōu)秀工作績效，以及具備核心知識(shí)、能力，積極客觀的態(tài)度解決實(shí)際問題，才能勝任崗位工作，才是醫(yī)院護(hù)理工作的人才和良好接班人[10]。通過基于臨床實(shí)踐需要的護(hù)生崗前培訓(xùn)課程設(shè)置，以培養(yǎng)護(hù)生的實(shí)踐能力為導(dǎo)向，以解決問題為引導(dǎo)培訓(xùn)方式，以利用信息化手段進(jìn)行培訓(xùn)效果的測試，提高了護(hù)生的綜合素質(zhì)。