邱小雪

臨床護理教學是以實踐為主導的教學活動，是護理實習生將所學知識與臨床護理實踐相結合的紐帶[1]。隨著醫(yī)學模式的轉變，實習護生進入臨床需要掌握的知識與技能就更多。目前學校教學不能隨臨床需求的變化而及時更新課程，導致與臨床脫節(jié)；教科書更新滯后也是其原因之一。因此，教學醫(yī)院應為護生制定詳細、規(guī)范的培訓內容，使護生進入臨床接觸正確的知識和操作，培養(yǎng)其良好的工作能力[2]。如何制定符合護生情況和臨床需求的崗前培訓課程是管理者需要思考的問題。本研究探討構建適合臨床實習護生崗前規(guī)范化培訓課程，更新培訓內容與模式，以臨床需求為出發(fā)點，以培養(yǎng)解決問題的能力入手，建立基于臨床實踐環(huán)境需要的護生崗前培訓課程的構建，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利取樣法選擇2019年本院實習的護生150名為研究對象，其中女145名，男5名。平均年齡(21.12±1.06)歲。學歷：本科11名，大專138名，中專1名。

1.2 研究方法

1.2.1 構建基于臨床實踐環(huán)境需要的崗前培訓課程的設置

1.2.1.1 制定培訓目標 建立適合本院臨床實習護生崗前培訓課程內容，以臨床需求為出發(fā)點，更新臨床急需掌握相關知識，樹立以人為本的理念，提升實習安全意識、質量意識。

1.2.1.2 崗前理論課程設置 比較護生現有能力與臨床理想護士應具備的能力之間存在的差距，改革課程設置的缺陷，針對臨床實際需要設計培訓課程內容[3]。關注臨床急需掌握的內容。由臨床各科總帶教老師和5名臨床資深護士長評價課程的重要性而決定取舍。理論培訓課程包括醫(yī)院概況(院史、醫(yī)院的文化及服務理念)、護理素質(職業(yè)道德、職業(yè)情感教育)、醫(yī)院的核心制度(十項核心制度、護理相關法律法規(guī)、護士條例)、護理安全教育(患者、學生安全教育，差錯事故警示教育)、醫(yī)院感染知識(以下簡稱院感知識)及職業(yè)防護知識、靜脈治療護理技術操作規(guī)范(以下簡稱靜療規(guī)范)、護理服務與溝通、護士禮儀、護理文書、實習生管理制度。

1.2.1.3 崗前操作培訓課程設置 在院校已掌握基礎操作除外，學校未培訓、少培訓，臨床操作最多，最需掌握臨床常用的操作納入培訓，包括留置針穿刺及維護、心電監(jiān)護、微量泵、引流管、吸痰(含氣管內)操作。

1.2.1.4 崗前培訓教師的選擇 由經驗豐富臨床工作十年以上主管護師作為理論授課老師，選擇?？撇僮鞅容^多的?？谱o師以上老師作為實踐操作授課老師。要求老師結合臨床案例及臨床實踐中遇到的問題、可能會發(fā)生的各種情況以及處置和判斷方法講解。

1.2.2 培訓方式與時間 理論培訓采用PPT授課與提問、討論，護士禮儀以實習隊為單位，護生自編自導案例。操作培訓以老師演示示教、視頻教學、護生互動討論、上手演練為主。時間為期5 d，累積30學時。

1.2.3 基于臨床實踐環(huán)境需要的崗前培訓的實施

1.2.3.1 護理人文理念課程的培訓 為發(fā)揮護生的主觀能動性，以實習隊為單位組隊，每隊以情景表演形式展示編排案例，內容函蓋護士禮儀與溝通和操作項目，培養(yǎng)護生解決問題的能力和評判性思維能力。

1.2.3.2 護理核心制度與法規(guī)的培訓 特邀資深優(yōu)秀護士長為護生講解護理核心制度、自理能力評估、、患者安全目標、法律法規(guī)教育、患者安全警示教育等，根據臨床實踐中遇到的安全事件詳細解讀護理核心制度，使護生牢固樹立安全意識，保障患者安全、實習安全。

1.2.3.3 靜脈治療護理技術操作規(guī)范 特邀靜脈治療?？谱o士為護生細致解讀2013年11月14日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的行業(yè)標準《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》，確保靜脈治療的安全。

1.2.3.4 醫(yī)院感染知識培訓 特邀請院感科的老師專題講解院感知識，重點強化醫(yī)院感染的標準預防概念，并在課堂上做洗手操，要求護生下臨床前自身選擇疫苗注射，防范不良事件的發(fā)生。

1.2.3.5 護理文書的培訓 依據電子病歷書寫要求、各種評估單、敏感指標監(jiān)測要求，邀請護理文書組組長為護生講解電子病歷中護理記錄的書寫要求，設置了文件書寫的分析題與模板讓護生練習，使其掌握基本文書書寫要求和電子病歷的基本概念，明確文書的法律效力，強調客觀真實。

1.2.3.6 強化自我保護意識 護生進入臨床就進入緊張的工作狀態(tài)，體力消耗大，因此，應做好保健教育，督促其保證充足的睡眼，加強營養(yǎng)，增強體質，強調實習護生自我約束管理。

1.2.3.7 技能操作項目培訓 由臨床?？谱o士培訓心電監(jiān)護、輸液控制用微注泵、引流管操作、吸痰操作以及靜脈留置針操作及其維護。凡是靜脈治療行業(yè)標準涉及的留置針操作與維護內容，老師一邊操作一邊講解，護生互動提問，再播放操作視頻，結合臨床案例，操作要領及意外情況的處置等，使護生更快更好地掌握，規(guī)范護生的操作行為，防范患者安全事件的發(fā)生。

1.3 評價方式 考核成績由授課老師課后就護理相關制度知識、醫(yī)院感染知識、靜脈治療相關知識要求護生掌握的試題各設置100分。護生在培訓后掃描二維碼考試，時間40 min。結束后提交系統(tǒng)自動統(tǒng)計考試結果。90分以上優(yōu)秀，80～89分良好，60～79分為一般，60分以下為差。優(yōu)良率為優(yōu)秀加上良好。崗前培訓前采用問卷星掃描二維碼在線調查，自行設計的調查問卷對45名老師培訓課程內容重要性進行評價；崗前培訓后采用自行設計的調查問卷以問卷星掃描二維碼形式在線調查護生對培訓課程內容重要性評價及對授課老師的滿意度進行評價。重要性評價每項采用Likert 3級評分法，4分為重要，2分為一般，0分為不重要。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，采用頻數、百分比進行描述性分析，計數資料的比較采用配對χ2檢驗，計量資料兩組重要性評價采用Kendall系數進行一致性檢驗的統(tǒng)計分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 崗前培訓后護理相關知識、院感知識、靜療規(guī)范知識考核成績培訓完成情況：崗前培訓后護理制度、法規(guī)文書、禮儀服務、患者安全等相關知識完成率、院感知識完成率，靜療規(guī)范知識完成率100%。院感知識平均分77.26分，優(yōu)良率43.30%；護理相關知識平均分90分，優(yōu)良率94.00%；靜療規(guī)范知識平均分77.5分，優(yōu)良率41.33%，見表1。

表1 150名護生崗前培訓后護理相關知識、醫(yī)院感染知識、

2.2 崗前培訓前老師與崗前培訓后護生對培訓課程內容重要性評價(表2)

表2 崗前培訓前老師與崗前培訓后護生對培訓課程內容重要性評價

2.3 崗前培訓后護生對老師授課滿意度的調查(表3)

表3 崗前培訓后150名護生對培訓老師的授課滿意度 名(%)

2.4 崗前培訓后、實習后期院感知識、靜脈治療知識成績比較(表4)

表4 崗前培訓后、實習后期醫(yī)院感染知識、

3 討 論

3.1 構建基于臨床實踐環(huán)境需要的崗前培訓課程設置的必要性

3.1.1 實習人文環(huán)境的變化 隨著等級醫(yī)院評審的深入、優(yōu)質護理服務的不斷深化以及醫(yī)療工作的不斷創(chuàng)新發(fā)展，對護理人員基礎護理與專業(yè)技能的要求提升到了另一個高度[4]。其次醫(yī)療環(huán)境的改變，患者要求的提高和需求的多樣化，患者法律意識、隱私保護的意識增強，對護理服務質量提出了更高的要求，需要護士有更好的人文素養(yǎng)。護士人文素養(yǎng)是護士提供專業(yè)化、安全優(yōu)質護理服務所必須具備的核心素質。

3.1.2 實習物理環(huán)境的變化 隨著各專科的發(fā)展，醫(yī)療新技術的發(fā)展，醫(yī)療設備的更新，不同的科室，不同的病種以及醫(yī)療?？菩录夹g的開展，有與之相配套的儀器使用、護理新技術與病情觀察內容，必須掌握與其相適應的知識，為此以臨床需求為導向，增加了心電監(jiān)護、微量泵操作培訓課程與臨床接軌。

3.1.3 實習技能要求的變化 隨著《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》行業(yè)標準的出臺，伴隨的相關知識以及相關操作的規(guī)范要求，對技能掌握提出更高的要求。耗材的更新需要掌握與之配套的操作,鋼針零容忍理念的普及，留置針使用和維護，化療藥物的使用及防護，各種引流管的維護等，為確保專業(yè)性工作任務及其質量完成，必須熟練掌握相關操作與《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》相關知識和技能。

3.1.4 護理相關制度的變化 高等護理教育的目標是培養(yǎng)適應醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全面發(fā)展高等技術應用型?？谱o理人才[5]。新的護理制度、護理行業(yè)標準、各?？浦改?，患者安全目標、醫(yī)院感染知識的出臺與更新，各類患者評估單的應用，都是新時期護理專業(yè)護生需要掌握的基礎，只有更新護理知識及相關學科知識才能具備護理專業(yè)勝任力，牢固樹立安全意識，對保障患者安全、實習安全尤為重要。

3.1.5 醫(yī)院信息化的發(fā)展帶來的變化 如電子病歷的應用、PDA的應用，各種評估單、敏感指標的監(jiān)測，不良事件的報告，是作為新時期護士必須掌握的基本功。結合電子病歷讓護生初步了解護理文書的規(guī)范應用，明確文書的法律效力，強調客觀真實，以便進入臨床更好理解。

3.2 基于臨床實踐環(huán)境需要的崗前培訓課程實施

3.2.1 護理人文課程 能有效提升護生的臨床思維和人際溝通能力。通過護生自編自導人際溝通案例，了解對患者的態(tài)度，感受患者的痛苦、無助、焦慮，樹立以患者為中心的理念，獲得很好啟發(fā)，以培養(yǎng)護生解決問題、評判性維能力的方式為主，并在實習中主動成立志愿者服務隊，培訓后護生可利用休息時間到門診為患者導診，排憂解難。每周參與全院護理服務督導，檢查全院護士服務中有無不規(guī)范的行為。認識到在以后的工作中要注意言行舉止，文明禮貌，關注患者感受、關愛患者，保護患者隱私，這種以服務督導形式培養(yǎng)人文素養(yǎng)，在實際工作中體會人文的重要性，強化了服務意識。實習階段是全面訓練臨床能力的關鍵時期，運用行之有效的方法促進后備護士人文能力的發(fā)展，以便使其畢業(yè)后有能力應對在持續(xù)變化的護理服務需求中獲取職業(yè)勝任力，為促進臨床護理質量的提升、為醫(yī)院培養(yǎng)并輸送優(yōu)秀護理人才。

3.2.2 醫(yī)院感染知識 院感知識對護生都比較陌生，在校接受教育培訓少，職業(yè)防護知識缺乏，實習護生操作不熟練，容易發(fā)生針刺傷。為此除了崗前培訓外，護生進入臨床后要求第一個科室入科教育第一次小講課必須含有院感知識，其后要求老師工作中強化院感知識與督導。本研究崗前培訓后護生院感知識<60分有6名，實習后期再次考核均合格。

3.2.3 核心制度的培訓課程 能有效強化護生對核心知識的掌握和評判性思維能力的培養(yǎng)，有效應對臨床實習中遇到的問題，提高護生法律意識和安全意識。評判性思維的能力作為臨床決策和解決問題的思維基礎，可以幫助護士面對患者病情變化時迅速采取有效的措施[2]。要求老師對2019年新的核心制度結合案例講解，通過警示教育提高安全意識，防范護理不良事件發(fā)生，截止2019年護生未發(fā)生安全事件。表1顯示護生護理相關知識掌握較好，優(yōu)良率達94.00%。

3.3 基于臨床實踐環(huán)境需要的崗前技能培訓課程實施 有效提高護生對新知識、新技術的掌握，針對臨床操作率較高的留置針穿刺及維護、心電監(jiān)護、微量泵、輸液泵、引流管、吸痰(含氣管內)操作的培訓。實習護生作為護理團隊的新生力量，其初入臨床后是學習各項操作技能及國家現有規(guī)范、指南的重要過程，其對靜脈治療相關知識學習的重要性不言而喻[6]，靜脈治療是一種普遍性、專業(yè)性和技術性的有創(chuàng)操作[7]，實習護生也是靜脈治療最直接參與者因此，必須掌握靜脈穿刺技術。臨床隨著輸液工具的多樣花，藥物配置、設備的更新以及多樣化，患者的血管的狀態(tài)差異化，護生在校接受靜脈穿刺技術操作的知識無法滿足臨床的應用。為保證患者安全，實習護生不僅要掌握靜脈穿刺技術的操作步驟，還應該掌握《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》行標的內容，靜脈治療能夠正確評估患者，做出最優(yōu)選擇[8]。表2顯示，崗前培訓前老師與崗前培訓后護生對培訓課程內容重要性評價比較，兩者具有一致性。特別幾項操作吻合率最高。與吳星等[9]的研究相似，新入職護士對操作培訓需求較高，建議加入微量泵和輸液泵的使用、PICC管和CVC管護理維護、氣管切開護理等。通過培訓提高了護生靜療規(guī)范知識掌握度，表4顯示，實習后期靜療規(guī)范知識合格人數明顯多于崗前培訓后。

3.4 強化護生自身安全意識教育 實習前與護生簽定實習協議與實習生管理制度，對實習紀律、請假、作息、外出均做了明確規(guī)定，增強了護生安全意識。

3.5 護生對授課老師講課的滿意度 表3顯示，崗前培訓后護生對培訓各項內容授課老師的滿意度達93%以上，肯定了老師的授課方法、內容、形式。

總之，臨床實習是通過實踐將專業(yè)知識得到融會貫通、靈活應用，提升實習護生的臨床實踐能力和專業(yè)素養(yǎng)，是實習生成為合格護士的關鍵環(huán)節(jié)[10]。能適應復雜多變的臨床工作中，并在護理崗位上產生優(yōu)秀工作績效，以及具備核心知識、能力，積極客觀的態(tài)度解決實際問題，才能勝任崗位工作，才是醫(yī)院護理工作的人才和良好接班人[10]。通過基于臨床實踐需要的護生崗前培訓課程設置，以培養(yǎng)護生的實踐能力為導向，以解決問題為引導培訓方式，以利用信息化手段進行培訓效果的測試，提高了護生的綜合素質。