梁雅茜

ICU獲得性虛弱(ICU-AW)是在重癥監(jiān)護病房(ICU)住院期間出現(xiàn)的，除危重病本身外無法用其他原因解釋的肢體無力[1]。ICU-AW是重癥患者常見的并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為四肢對稱性肌無力，因呼吸肌無力所致的脫機困難，腱反射減弱或消失，不能完全用廢用性解釋的肌肉萎縮，同時也會伴有感覺障礙[2-3]。機械通氣是ICU-AW的危險因素，且機械通氣時間越長的患者ICU-AW的發(fā)生率越高。ICU-AW可于機械通氣數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，第3天發(fā)病率為31.7%[3]，4～7 d可達26%～65%[4]。在長期(10 d)機械通氣患者中，ICU-AW診斷高達67%[5]。除了高發(fā)病率的特點，發(fā)生ICU-AW對患者的日常生活能力、生活質(zhì)量、機體恢復情況和社會經(jīng)濟負擔會產(chǎn)生嚴重的負面影響[6]。因此越來越得到ICU醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。現(xiàn)有的降低ICU-AW發(fā)病的研究中，均提出要早期對機械通氣患者行干預治療，且越早干預效果越好。有效的心肺康復訓練被證實能夠幫助機械通氣患者早期脫機，降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率，提高心臟功能[7]。如能結(jié)合患者個人情況早期康復治療介入，特別是進行有效的心肺康復訓練，有助于減少ICU-AW的危險因素，進行支持性預防治療，縮短住院時間，提高患者生存質(zhì)量，促進疾病轉(zhuǎn)歸。本文探討早期心肺康復訓練對機械通氣患者ICU-AW發(fā)生率和生活質(zhì)量的影響，為降低ICU-AW發(fā)生率提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年11月入住我院心胸外科ICU的機械通氣患者作為研究對象，納入標準：機械通氣時間≥24 h，預計仍需持續(xù)使用呼吸機≥24 h；年齡≥18歲；入ICU時間≥72 h；生命體征平穩(wěn)、呼吸指標穩(wěn)定(SpO2穩(wěn)定、FiO2≤60%、PEEP≤8 cmH2O)?；颊呋虮O(jiān)護人同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：骨折或因治療需要體位限制；正在進行其他康復相關(guān)訓練；不接受康復訓練和極度不配合治療；存在其他心肺康復治療禁忌證。脫落及剔除標準：因各種原因放棄治療；轉(zhuǎn)出ICU前死亡。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。最終共85例患者納入本研究，將其隨機分為觀察組43例和對照組42例。觀察組中男30例，女13例；年齡20～67歲，平均(47.50±5.82)歲；平均BMI(22.68±2.89)kg/m2；急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)15～28分，平均(18.34±4.50)分。對照組中男31例，女11例；年齡25～70歲，平均(49.50±4.70)歲；平均BMI(23.03±3.57)kg/m2；APACHEⅡ14～27分，平均(18.20±3.23)分。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照我科制定的護理常規(guī)給予患者被動活動和功能鍛煉。包括每2 h翻身叩背1次，每天給予2次四肢關(guān)節(jié)被動運動，每次20 min；根據(jù)醫(yī)囑給予雙下肢持續(xù)氣壓治療。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，由醫(yī)院康復師、我科呼吸治療師和具有省級以上重癥監(jiān)護專科護士資質(zhì)的護士組成的多學科團隊對患者實施早期心肺康復訓練干預。在Web of Science、Pubmed、Cochrane、JBI、萬方數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)查閱國內(nèi)外有關(guān)心肺康復或者獲得性衰弱干預的指南、共識及RCT研究；采用JBI文獻質(zhì)量評價工具兩人進行文獻質(zhì)量評價，如兩人的意見差異大，請第三方來評判；結(jié)合本科臨床特點及實踐，經(jīng)團隊討論后確定早期心肺康復訓練干預的相關(guān)內(nèi)容和注意事項。本研究關(guān)于“早期干預”是指患者在接受機械通氣生命體征穩(wěn)定的4～24 h之內(nèi)，直到患者成功脫機或者轉(zhuǎn)出ICU(或死亡)。干預過程中由多學科共同協(xié)作，以確保患者安全。具體方法：(1)心理行為矯正。交接班盡量輕柔，減少噪聲和行為干擾，減少儀器報警聲，盡量為患者提供較為安靜的病房環(huán)境；在病房提供時鐘，盡量糾正患者的生物鐘，夜間入睡，必要時采用音樂療法等增加其幸福感；指導患者學會放松，適應(yīng)呼吸機做功；條件允許的情況下安排家屬床旁陪伴，給予更多的親情支持。(2)被動活動。被動關(guān)節(jié)活動度訓練：由康復師進行關(guān)節(jié)全范圍活動，包括雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)?；颊呙總€關(guān)節(jié)活動程度是以關(guān)節(jié)最大活動范圍為標準，每個關(guān)節(jié)重復20次，每天2次，每次15 min。由研究者負責具體執(zhí)行和落實情況，另一研究者詳細記錄并及時反饋患者狀況。體位擺放：從床頭抬高30°開始，逐漸升高床頭直至達到90°，每個角度以患者能堅持10，20，30 min漸增而不引起心率、呼吸、血壓明顯變化為宜，每天2次[8]。(3)呼吸肌鍛煉。保持呼吸道清潔通暢，每2 h翻身拍背1次。使用單球呼吸訓練器對患者進行呼吸肌鍛煉，單球呼吸訓練器型號SPIRO-BALL，咬嘴直立時可進行吸氣肌訓練，倒立時可進行呼氣肌肉訓練[9]。每次10～15 min，每天2次，以患者耐受程度增加潮氣量。單球呼吸訓練器專人專用。無法提供呼吸訓練器者可在治療師指導下進行腹式呼吸訓練，同時治療師用手按住患者腹部施加一定阻力，每次10～15 min，每天2次。

1.3 觀察指標

1.3.1 ICU-AW發(fā)生率 由固定康復技師評估兩組患者機械通氣后第1，3，5，7天的ICU-AW發(fā)生情況。評估工具采用醫(yī)學研究理事會(MRC)肌力評定法評分[8]。MRC-score對上下肢各肌群(雙側(cè)的肩外展、肘屈曲、腕伸展、髖屈曲、膝伸展、踝背屈)等12個項目進行評分，每個肌肉群評分范圍為0～5分。0分：肉眼無法看到肌肉收縮，關(guān)節(jié)無法活動；1分：手可觸及肌肉收縮，但關(guān)節(jié)無法活動；2分：無重力作用下，關(guān)節(jié)活動范圍的80%；3分：能抗重力作用；4分：能抵抗中等阻力作用；5分：正常肌肉收縮能使肢體活動抵抗重力及充分抵抗外加阻力。得分范圍0～60分，評分越高提示肌力越強，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，低于48分可診斷為ICU-AW[10]。該方法目前在臨床中應(yīng)用較為普遍。

1.3.2 肌力評估指標 機械通氣后第1，3，5，7天患者的MRC評分、上肢肌力評分、下肢肌力評分。

1.3.3 兩組患者機械通氣時長和住院時長。

1.3.4 護理滿意度量表 采用我科自制的“患者滿意度調(diào)查表”，在患者出科時填寫，具體包括護理人員服務(wù)態(tài)度、具體技術(shù)操作、宣傳教育、主動性、對護理人員的主觀印象、護理人員幫助解決患者困難情況、對患者的生活進行照顧等內(nèi)容，共20個條目，每個條目分為非常不滿意、不滿意、基本滿意、滿意、很滿意5個等級，對應(yīng)的計分為1～5分，總分100分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者ICU-AW發(fā)生率比較 觀察組機械通氣第5，7天ICU-AW的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者ICU-AW發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者肌力評分比較 觀察組機械通氣第5天與第7天的MRC評分，第7天的上肢肌力評分，第3、5、7天下肢肌力評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肌力評估指標比較

2.3 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時長及滿意度評分比較 觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組，滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組機械通氣時間、ICU住院時間及滿意度評分比較

3 討 論

3.1 早期心肺康復訓練可降低ICU-AW的發(fā)生率 本研究表1結(jié)果顯示，隨著機械通氣時間延長，兩組ICU-AW發(fā)生率均增加，ICU-AW的發(fā)生多集中在患者機械通氣的第5～7天。與陳紅[11]研究結(jié)論相似。兩組機械通氣第1，3天的ICU-AW發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，第5，7天觀察組的ICU-AW發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明早期被動活動和以呼吸肌鍛煉為核心的早期心肺康復訓練對預防ICU-AW的發(fā)生有效。與Daniel等[12]的研究結(jié)果一致。呼吸肌訓練能緩解機械通氣造成的呼吸肌功能障礙，增加膈肌力量。每日給予被動的肢體活動和全關(guān)節(jié)運動，適當?shù)卮驍嗷颊叩逆?zhèn)靜狀態(tài)，可使患者在ICU中發(fā)生譫妄的時間和機械通氣的時間縮短，ICU-AW發(fā)病率降低。

3.2 早期心肺康復訓練能改善患者肌力情況 ICU患者早期活動已被證實可改善患者肌力、住院時間、生活質(zhì)量及功能活動狀態(tài)，應(yīng)用安全性良好[13]。本研究表2結(jié)果顯示，隨著機械通氣時間的延長、患者肌力情況呈減弱趨勢；觀察組機械通氣第5天與第7天的MRC評分，第7天的上肢肌力評分，第3，5，7天下肢肌力評分均高于對照組且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明以早期被動活動和呼吸肌鍛煉為核心的早期心肺康復訓練可以使肌纖維機械性地收縮和拉長，對患者肌力維持或改善效果顯著，尤其是患者下肢肌力改善更明顯。早期被動活動對保持肌肉原有特性，減慢其萎縮、變性及神經(jīng)重新支配后功能的恢復都大有益處。

3.3 早期心肺康復訓練能縮短機械通氣時間、住院時間，提高患者滿意度 本研究結(jié)果顯示，觀察組采用早期心肺康復訓練縮短了機械通氣時間、住院時間，提高了患者的滿意度。研究結(jié)果與郭濤[7]一致。呼吸機撤機困難是導致ICU患者住院時間延長的重要因素，不僅影響患者疾病治療，也增加了醫(yī)療費用，占用醫(yī)療資源。通過多學科合作，患者能安全有保障地落實各項訓練任務(wù)，改善呼吸功能，幫助早日撤機，縮短機械通氣時間和住院時間。另外，通過實施人文關(guān)懷，注重有效溝通，從而使患者積極主動配合治療，實現(xiàn)良性的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的滿意度。

綜上所述，早期心肺康復訓練對改善ICU機械通氣患者獲得性衰弱有明顯成效，能縮短機械通氣時間、住院時間，提高患者滿意度。后續(xù)可對患者進行長期跟蹤和調(diào)查，探討長期的應(yīng)用效果。