梁雅茜

ICU獲得性虛弱(ICU-AW)是在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院期間出現(xiàn)的，除危重病本身外無(wú)法用其他原因解釋的肢體無(wú)力[1]。ICU-AW是重癥患者常見的并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性肌無(wú)力，因呼吸肌無(wú)力所致的脫機(jī)困難，腱反射減弱或消失，不能完全用廢用性解釋的肌肉萎縮，同時(shí)也會(huì)伴有感覺(jué)障礙[2-3]。機(jī)械通氣是ICU-AW的危險(xiǎn)因素，且機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)的患者ICU-AW的發(fā)生率越高。ICU-AW可于機(jī)械通氣數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，第3天發(fā)病率為31.7%[3]，4～7 d可達(dá)26%～65%[4]。在長(zhǎng)期(10 d)機(jī)械通氣患者中，ICU-AW診斷高達(dá)67%[5]。除了高發(fā)病率的特點(diǎn)，發(fā)生ICU-AW對(duì)患者的日常生活能力、生活質(zhì)量、機(jī)體恢復(fù)情況和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響[6]。因此越來(lái)越得到ICU醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注?，F(xiàn)有的降低ICU-AW發(fā)病的研究中，均提出要早期對(duì)機(jī)械通氣患者行干預(yù)治療，且越早干預(yù)效果越好。有效的心肺康復(fù)訓(xùn)練被證實(shí)能夠幫助機(jī)械通氣患者早期脫機(jī)，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，提高心臟功能[7]。如能結(jié)合患者個(gè)人情況早期康復(fù)治療介入，特別是進(jìn)行有效的心肺康復(fù)訓(xùn)練，有助于減少ICU-AW的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行支持性預(yù)防治療，縮短住院時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。本文探討早期心肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)機(jī)械通氣患者ICU-AW發(fā)生率和生活質(zhì)量的影響，為降低ICU-AW發(fā)生率提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年11月入住我院心胸外科ICU的機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h，預(yù)計(jì)仍需持續(xù)使用呼吸機(jī)≥24 h；年齡≥18歲；入ICU時(shí)間≥72 h；生命體征平穩(wěn)、呼吸指標(biāo)穩(wěn)定(SpO2穩(wěn)定、FiO2≤60%、PEEP≤8 cmH2O)。患者或監(jiān)護(hù)人同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折或因治療需要體位限制；正在進(jìn)行其他康復(fù)相關(guān)訓(xùn)練；不接受康復(fù)訓(xùn)練和極度不配合治療；存在其他心肺康復(fù)治療禁忌證。脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因放棄治療；轉(zhuǎn)出ICU前死亡。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。最終共85例患者納入本研究，將其隨機(jī)分為觀察組43例和對(duì)照組42例。觀察組中男30例，女13例；年齡20～67歲，平均(47.50±5.82)歲；平均BMI(22.68±2.89)kg/m2；急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)15～28分，平均(18.34±4.50)分。對(duì)照組中男31例，女11例；年齡25～70歲，平均(49.50±4.70)歲；平均BMI(23.03±3.57)kg/m2；APACHEⅡ14～27分，平均(18.20±3.23)分。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按照我科制定的護(hù)理常規(guī)給予患者被動(dòng)活動(dòng)和功能鍛煉。包括每2 h翻身叩背1次，每天給予2次四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次20 min；根據(jù)醫(yī)囑給予雙下肢持續(xù)氣壓治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，由醫(yī)院康復(fù)師、我科呼吸治療師和具有省級(jí)以上重癥監(jiān)護(hù)?？谱o(hù)士資質(zhì)的護(hù)士組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者實(shí)施早期心肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。在Web of Science、Pubmed、Cochrane、JBI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)知網(wǎng)查閱國(guó)內(nèi)外有關(guān)心肺康復(fù)或者獲得性衰弱干預(yù)的指南、共識(shí)及RCT研究；采用JBI文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具兩人進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如兩人的意見差異大，請(qǐng)第三方來(lái)評(píng)判；結(jié)合本科臨床特點(diǎn)及實(shí)踐，經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論后確定早期心肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)的相關(guān)內(nèi)容和注意事項(xiàng)。本研究關(guān)于“早期干預(yù)”是指患者在接受機(jī)械通氣生命體征穩(wěn)定的4～24 h之內(nèi)，直到患者成功脫機(jī)或者轉(zhuǎn)出ICU(或死亡)。干預(yù)過(guò)程中由多學(xué)科共同協(xié)作，以確保患者安全。具體方法：(1)心理行為矯正。交接班盡量輕柔，減少噪聲和行為干擾，減少儀器報(bào)警聲，盡量為患者提供較為安靜的病房環(huán)境；在病房提供時(shí)鐘，盡量糾正患者的生物鐘，夜間入睡，必要時(shí)采用音樂(lè)療法等增加其幸福感；指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)放松，適應(yīng)呼吸機(jī)做功；條件允許的情況下安排家屬床旁陪伴，給予更多的親情支持。(2)被動(dòng)活動(dòng)。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：由康復(fù)師進(jìn)行關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)，包括雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)?；颊呙總€(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)程度是以關(guān)節(jié)最大活動(dòng)范圍為標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)關(guān)節(jié)重復(fù)20次，每天2次，每次15 min。由研究者負(fù)責(zé)具體執(zhí)行和落實(shí)情況，另一研究者詳細(xì)記錄并及時(shí)反饋患者狀況。體位擺放：從床頭抬高30°開始，逐漸升高床頭直至達(dá)到90°，每個(gè)角度以患者能堅(jiān)持10，20，30 min漸增而不引起心率、呼吸、血壓明顯變化為宜，每天2次[8]。(3)呼吸肌鍛煉。保持呼吸道清潔通暢，每2 h翻身拍背1次。使用單球呼吸訓(xùn)練器對(duì)患者進(jìn)行呼吸肌鍛煉，單球呼吸訓(xùn)練器型號(hào)SPIRO-BALL，咬嘴直立時(shí)可進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，倒立時(shí)可進(jìn)行呼氣肌肉訓(xùn)練[9]。每次10～15 min，每天2次，以患者耐受程度增加潮氣量。單球呼吸訓(xùn)練器專人專用。無(wú)法提供呼吸訓(xùn)練器者可在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，同時(shí)治療師用手按住患者腹部施加一定阻力，每次10～15 min，每天2次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 ICU-AW發(fā)生率 由固定康復(fù)技師評(píng)估兩組患者機(jī)械通氣后第1，3，5，7天的ICU-AW發(fā)生情況。評(píng)估工具采用醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(MRC)肌力評(píng)定法評(píng)分[8]。MRC-score對(duì)上下肢各肌群(雙側(cè)的肩外展、肘屈曲、腕伸展、髖屈曲、膝伸展、踝背屈)等12個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)肌肉群評(píng)分范圍為0～5分。0分：肉眼無(wú)法看到肌肉收縮，關(guān)節(jié)無(wú)法活動(dòng)；1分：手可觸及肌肉收縮，但關(guān)節(jié)無(wú)法活動(dòng)；2分：無(wú)重力作用下，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的80%；3分：能抗重力作用；4分：能抵抗中等阻力作用；5分：正常肌肉收縮能使肢體活動(dòng)抵抗重力及充分抵抗外加阻力。得分范圍0～60分，評(píng)分越高提示肌力越強(qiáng)，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，低于48分可診斷為ICU-AW[10]。該方法目前在臨床中應(yīng)用較為普遍。

1.3.2 肌力評(píng)估指標(biāo) 機(jī)械通氣后第1，3，5，7天患者的MRC評(píng)分、上肢肌力評(píng)分、下肢肌力評(píng)分。

1.3.3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)和住院時(shí)長(zhǎng)。

1.3.4 護(hù)理滿意度量表 采用我科自制的“患者滿意度調(diào)查表”，在患者出科時(shí)填寫，具體包括護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、具體技術(shù)操作、宣傳教育、主動(dòng)性、對(duì)護(hù)理人員的主觀印象、護(hù)理人員幫助解決患者困難情況、對(duì)患者的生活進(jìn)行照顧等內(nèi)容，共20個(gè)條目，每個(gè)條目分為非常不滿意、不滿意、基本滿意、滿意、很滿意5個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)的計(jì)分為1～5分，總分100分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者ICU-AW發(fā)生率比較 觀察組機(jī)械通氣第5，7天ICU-AW的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者ICU-AW發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者肌力評(píng)分比較 觀察組機(jī)械通氣第5天與第7天的MRC評(píng)分，第7天的上肢肌力評(píng)分，第3、5、7天下肢肌力評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肌力評(píng)估指標(biāo)比較

2.3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)長(zhǎng)及滿意度評(píng)分比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及滿意度評(píng)分比較

3 討 論

3.1 早期心肺康復(fù)訓(xùn)練可降低ICU-AW的發(fā)生率 本研究表1結(jié)果顯示，隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，兩組ICU-AW發(fā)生率均增加，ICU-AW的發(fā)生多集中在患者機(jī)械通氣的第5～7天。與陳紅[11]研究結(jié)論相似。兩組機(jī)械通氣第1，3天的ICU-AW發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第5，7天觀察組的ICU-AW發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明早期被動(dòng)活動(dòng)和以呼吸肌鍛煉為核心的早期心肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)防ICU-AW的發(fā)生有效。與Daniel等[12]的研究結(jié)果一致。呼吸肌訓(xùn)練能緩解機(jī)械通氣造成的呼吸肌功能障礙，增加膈肌力量。每日給予被動(dòng)的肢體活動(dòng)和全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)?shù)卮驍嗷颊叩逆?zhèn)靜狀態(tài)，可使患者在ICU中發(fā)生譫妄的時(shí)間和機(jī)械通氣的時(shí)間縮短，ICU-AW發(fā)病率降低。

3.2 早期心肺康復(fù)訓(xùn)練能改善患者肌力情況 ICU患者早期活動(dòng)已被證實(shí)可改善患者肌力、住院時(shí)間、生活質(zhì)量及功能活動(dòng)狀態(tài)，應(yīng)用安全性良好[13]。本研究表2結(jié)果顯示，隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)、患者肌力情況呈減弱趨勢(shì)；觀察組機(jī)械通氣第5天與第7天的MRC評(píng)分，第7天的上肢肌力評(píng)分，第3，5，7天下肢肌力評(píng)分均高于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明以早期被動(dòng)活動(dòng)和呼吸肌鍛煉為核心的早期心肺康復(fù)訓(xùn)練可以使肌纖維機(jī)械性地收縮和拉長(zhǎng)，對(duì)患者肌力維持或改善效果顯著，尤其是患者下肢肌力改善更明顯。早期被動(dòng)活動(dòng)對(duì)保持肌肉原有特性，減慢其萎縮、變性及神經(jīng)重新支配后功能的恢復(fù)都大有益處。

3.3 早期心肺康復(fù)訓(xùn)練能縮短機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，提高患者滿意度 本研究結(jié)果顯示，觀察組采用早期心肺康復(fù)訓(xùn)練縮短了機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，提高了患者的滿意度。研究結(jié)果與郭濤[7]一致。呼吸機(jī)撤機(jī)困難是導(dǎo)致ICU患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的重要因素，不僅影響患者疾病治療，也增加了醫(yī)療費(fèi)用，占用醫(yī)療資源。通過(guò)多學(xué)科合作，患者能安全有保障地落實(shí)各項(xiàng)訓(xùn)練任務(wù)，改善呼吸功能，幫助早日撤機(jī)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。另外，通過(guò)實(shí)施人文關(guān)懷，注重有效溝通，從而使患者積極主動(dòng)配合治療，實(shí)現(xiàn)良性的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的滿意度。

綜上所述，早期心肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善ICU機(jī)械通氣患者獲得性衰弱有明顯成效，能縮短機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，提高患者滿意度。后續(xù)可對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤和調(diào)查，探討長(zhǎng)期的應(yīng)用效果。