趙素芳

急性白血病是最常見的惡性血液性疾病之一，發(fā)病后骨髓中的異常幼稚細胞、原始細胞大量增殖并對正常造血產(chǎn)生抑制作用，廣泛浸潤各種臟器，以出血、貧血、感染等為主要表現(xiàn)，治療效果差、病死率高，護理難度較大[1]。接受誘導化療是急性白血病患者治療的主要選擇，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者從發(fā)病、確診到治療經(jīng)歷了復雜的心理變化，期間可能接收到來自網(wǎng)絡、朋友的信息導致錯誤認知，加之自身癥狀、并發(fā)癥等對其心理狀況產(chǎn)生嚴重影響，因此多伴隨焦慮、抑郁、脆弱等負性情緒。有研究認為[2]，惡性血液性疾病患者的心理狀況與其認知扭曲、偏差具有明顯聯(lián)系。認知行為療法是矯正人類自動式思維、潛在消極意識以及信念紊亂的重要護理模式，有助于患者對特定問題的認知、行為模式產(chǎn)生變化[3]。我院近年對急性白血病誘導化療患者開展認知行為療法，護理效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2019年6月我院86例急性白血病誘導化療患者為研究對象，納入標準：符合《中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南(2016年版)》診斷標準[4]；初診患者；年齡18～40歲；預計住院時間>4周；患者對診斷結果、治療方案以及本研究內(nèi)容均知情同意；未出現(xiàn)危及生命的嚴重并發(fā)癥。排除標準：生命體征較差；合并其他惡性腫瘤或嚴重心腦血管疾??；發(fā)病前有精神類疾病史；初中及以下文化水平。隨機均分為對照組與觀察組，觀察組中男26例，女17例；年齡18～39歲，平均(27.88±6.01)歲；病程7～24 d，平均(14.98±3.12)d。對照組中男25例，女18例；年齡20～35歲，平均(27.49±6.09)歲；病程7～29 d，平均(14.53±3.46)d。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用血液病常規(guī)護理 包含生命體征監(jiān)測、并發(fā)癥防治等基礎護理、常規(guī)健康宣教、心理疏導等。入院時護士與患者及主要照顧者溝通、交談，了解其家庭、心理狀況，幫助其正確面對白血病，對患者的不良情緒進行疏導，提高其治療依從性。治療期間傾聽患者訴說，介紹化療成功案例增加治療信心。

1.2.2 觀察組在對照組護理基礎上給予認知行為療法 共4周，每周1個主題。(1)第1周“情緒日記”。每天記錄患者的恐懼、焦慮等情緒，包含4個部分，即環(huán)境(在什么地方、和誰一起、在做什么事情？)、情緒(在想什么?例如害怕骨穿、擔心輸液后無法忍受惡心嘔吐等)、感受(描述“思維”中的嚴重程度，以視覺模擬法評定，0～10分逐漸增強)、行為(你當時做了什么，例如哭泣、玩手機轉(zhuǎn)移情緒等)。(2)第2周“ABC思維轉(zhuǎn)換練習”，共1次，護士閱讀第1周“情緒日記”，協(xié)助患者梳理與轉(zhuǎn)換，“A”表示activating events，即誘發(fā)事件；B表示beliefs，即對事件的信念、看法等；C表示consequence，即對事件的行為、處理結果等，告知患者B是A導致C的關鍵所在，引導其改變錯誤認知，例如“對于這件事我們還可以有這樣的看法”，幫助其轉(zhuǎn)換思維，促進對診斷、治療以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的正確認知。(3)第3周“認知重構”。靜坐冥想，在《微笑的弧度》《Before Dawn》等積極、正面的歌曲環(huán)境下靜坐，保持腹式深呼吸，冥想上周思維轉(zhuǎn)換后總結的負性自動思維以及錯誤認知，內(nèi)心告訴自己必須糾正，撕掉標簽。護士在白板上貼上“血癌”“絕癥”“廢人”“拖油瓶”等標簽，鼓勵其從現(xiàn)實及內(nèi)心中都撕掉標簽；感恩教育，本周內(nèi)記錄與朋友、家人、醫(yī)護間令人感動的事跡，通過文字書寫感受家庭與社會支持；與父母一起回憶老照片，感受自己對于父母、家人、朋友的重要性，擺脫既往脆弱甚至輕生的想法。(4)第4周“行為放松”。漸進性肌肉放松，由家屬協(xié)助或自行按照手、前臂、上臂、肩、頸、頭、胸腹、腿部的順序進行肌肉按摩、放松；運動訓練前計算患者基礎心率(BHR)，運動方式包括散步、體操、床上蹬車等，佩戴手腕式心率表，運動期間心率維持在1.5倍BHR為宜。任務指向訓練，指導患者1周內(nèi)獨自完成服藥、檢查配合、PICC置管監(jiān)測等任務，并由護士監(jiān)督效果，并給予適當鼓勵。

1.3 觀察指標 于干預前后比較兩組患者：(1)焦慮(SAS)[5]、抑郁(SDS)量表評分[6]均含20個條目，每個條目評分0～4分，分值越高相應情緒越嚴重。(2)心理靈活性問卷(AAQ-II-CFQ)[7]，包含接納與行動問卷第2版(AAQ-Ⅱ)與認知融合問卷(CFQ)兩個量表，總分112分，得分越低心理靈活性越高，反之則表明心理僵化越嚴重。(3)心理彈性量表中文版[8]。包括樂觀、自強、堅韌3個維度，共25個條目，各條目評分0～4分，得分越高提示心理彈性越高。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.00統(tǒng)計學軟件，計量資料的比較采用t或t’檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 干預前后兩組SAS、SDS及AAQ-II-CFQ評分比較(表1)

表1 干預前后兩組SAS、SDS及AAQ-II-CFQ評分比較(分，

2.2 干預前后兩組心理彈性量表評分比較(表2)

表2 干預前后兩組心理彈性量表評分比較(分，

3 討 論

急性白血病患者從發(fā)病、確診到化療經(jīng)歷了復雜的心理過程，受到化療相關并發(fā)癥、經(jīng)濟負擔、死亡威脅的影響。報道顯示[9]，急性白血病患者診斷前的負性情緒以焦慮、恐懼為主，誘導治療階段伴隨抑郁、脆弱、壓力等心理癥狀，影響患者的生活質(zhì)量，同時對檢查、治療等造成影響。有研究認為，急性白血病誘導化療期患者的不良情緒不僅來源于疾病方面，更與患者認知扭曲、心理彈性低下密切相關，例如通過網(wǎng)絡搜索白血病的病死率、化療期間脫發(fā)、出血等并發(fā)癥等非專業(yè)信息源導致患者對誘導化療產(chǎn)生了錯誤認知，以致過分擔心治療結局，導致不良情緒頻發(fā)[10]。心理彈性方面，本研究納入的86例患者干預前樂觀、自強、堅韌等心理彈性維度均較差，提示急性白血病患者面對逆境、疾病威脅等應激源時缺乏積極應對能力。既往認知行為療法在抑郁癥患者的心理干預中取得了一定效果，針對認知扭曲這一不良情緒重要源頭開展認知行為療法在急性白血病患者中也具有一定的運用前景。

本研究結果顯示，干預后兩組SAS評分、SDS評分、AAQ-II-CFQ評分均降低，且觀察組均低于對照組(P<0.05)，說明認知行為療法較常規(guī)護理在改善焦慮、抑郁情緒以及提升心理靈活性方面效果更佳。認知干預中首先通過患者記錄“情緒日記”，對環(huán)境、情緒、程度、應對行為的簡明記錄形式使護士及患者自己明確誘導化療期不良情緒發(fā)生現(xiàn)狀，以便于后期干預措施的開展[11]。“ABC思維轉(zhuǎn)換練習”針對事件的信念、看法開展思維轉(zhuǎn)換練習，能夠有效減少患者不良情緒、行為的嚴重程度[12]。

在“認知重構”訓練中，配合音樂干預、腹式呼吸下的靜坐冥想能夠幫助患者減少負性自動思維以及歪曲認知。通過心理與現(xiàn)實兩個層面撕掉“血癌”“絕癥”“廢人”等自定標簽及認知偏差，能夠增強其對化療及疾病轉(zhuǎn)歸的理性認識；感恩教育主要幫助患者感受家庭與社會支持，擺脫既往對待化療的消極思想；更有助于積極的面對逆境、疾病威脅等應激源，即提升心理彈性水平[13]。本研究結果顯示，干預后兩組心理彈性量表中堅韌、樂觀、自強評分均升高，且觀察組均高于對照組(P<0.05)，提示認知行為訓練有助于提高患者心理彈性，這一結論與張萍等[14]報道結果一致。行為放松主要通過漸進性肌肉放松改善焦慮、緊張情緒，通過運動訓練提高抵抗力與免疫功能，任務指向訓練有助于讓患者主動參與到日常檢查、治療中來，提升治療依從性與積極性。

綜上所述，認知行為療法能夠改善急性白血病誘導化療患者焦慮、抑郁、心理僵化等不良心理情緒，提升心理彈性，能夠幫助患者樹立頑強的信心與意志，值得推廣應用。