謝玉明

慢性心力衰竭疾病進展過程中認知功能障礙為重要并發(fā)癥，且嚴重影響疾病轉(zhuǎn)歸，患者可表現(xiàn)出記憶力、執(zhí)行能力、注意力等功能損傷，患者對自理能力、軀體能力及社會適應(yīng)能力下降，造成社會和家庭、精神與經(jīng)濟雙重壓力，臨床研究發(fā)現(xiàn)，既往臨床僅通過平面數(shù)字、圖片、詞匯等訓(xùn)練，對肢體運動功能恢復(fù)效果甚微。隨著臨床康復(fù)與診療技術(shù)不斷發(fā)展，VR技術(shù)的分級訓(xùn)練逐漸被臨床醫(yī)學(xué)廣泛應(yīng)用，該技術(shù)具有三維情景的交互感知特點，可隨意調(diào)整訓(xùn)練強度、時間、項目、場景、力度等，通過感受器傳授給患者訓(xùn)練效果，給予患者不同思維、視覺及運動等體驗。本研究以虛擬現(xiàn)實技術(shù)為基礎(chǔ)的分級運動康復(fù)結(jié)合認知功能訓(xùn)練對慢性心力衰竭患者的臨床療效進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年9月收治的97例慢性心力衰竭患者作為研究對象，根據(jù)患者意愿將其分為研究組48例和對照組49例，納入標準：經(jīng)檢查符合2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中關(guān)于慢性心力衰竭診斷標準；年齡50～75歲；NYHA分解II-III級；MoCA評分<26分；患者和家屬詳細了解本調(diào)查宗旨，并簽署知情同意書。排除標準：合并血管性癡呆、帕金森、老年性癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并視覺、聽覺及語言表達功能障礙；合并腦部創(chuàng)傷、腦卒中及精神障礙性疾?。恢委熯^程中不配合治療者。對照組中男24例，女25例；年齡55～67，平均(61.27±4.64)歲；受教育年限9～15年，平均(11.34±2.06)年；NYHA分級：II級11例，III級29例，IV級9例；合并基礎(chǔ)?。焊哐獕?7例，冠心病12例，糖尿病7例，心房顫動3例；用藥情況：β受體阻滯劑13例，鈣離子通道拮抗肌12例，他汀類藥物7例，阿司匹林5例，ACEI/ARB 12例。研究組中男22例，女26例；年齡53～68歲，平均(62.09±4.51)歲；受教育年限9～13年，平均(10.46±1.67)年；NYHA分級：II級12例，III級27例，IV級9例；合并基礎(chǔ)?。焊哐獕?5例，冠心病13例，糖尿病8例，心房顫動2例；用藥情況：β受體阻滯劑14例，鈣離子通道拮抗劑11例，他汀類藥物6例，阿司匹林6例，ACEI/ARB 11例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組實施常規(guī)認知功能訓(xùn)練：(1)執(zhí)行能力。通過數(shù)字排序(由簡至難)、物品排序(有由少至多)等項目訓(xùn)練。(2)定向力。通過回顧病房、家庭居家位置等項目訓(xùn)練。(3)注意力。讓患者復(fù)述1～20，1～50，1～100個數(shù)字內(nèi)所有奇偶數(shù)、刪除“2”后復(fù)述剩余數(shù)字。(4)計算能力。通過一位數(shù)、兩位數(shù)、三位數(shù)以此類推方式逐漸訓(xùn)練患者加減乘除計算能力。(5)記憶力。護理人員在照片背后標記照片發(fā)生事件和時間，讓患者回憶并口述表達。(6)視空間能力。通過劃消數(shù)字和字母訓(xùn)練患者視空間查看能力。(7)語言表達能力。鼓勵患者表達個人想法，逐漸提升其語言表達能力[1]。

1.2.2 研究組 研究組在對照組基礎(chǔ)上實施以虛擬現(xiàn)實技術(shù)為基礎(chǔ)的分級運動康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)NYHA分級進行相應(yīng)級別對應(yīng)訓(xùn)練，詳細內(nèi)容如下：(1)NYHA分級II級。指導(dǎo)患者選擇VR虛擬儀中喜歡的場景進行步行、爬樓及踏車運動，其中步行訓(xùn)練單次應(yīng)不低于500 m，連續(xù)訓(xùn)練5 d，根據(jù)情況增加步行距離要求，爬樓訓(xùn)練單次不低于1個緩臺，根據(jù)情況增加階梯數(shù)量，踏車訓(xùn)練應(yīng)單次不低于15 min，根據(jù)情況逐漸延長訓(xùn)練時間，以上訓(xùn)練應(yīng)選擇每日早、晚餐后30 min，并選擇掃地、晾曬、洗衣、拖地等場景進行日常功能訓(xùn)練，單項目訓(xùn)練時間不超過15 min[2]。(2)NYHA分級III級。指導(dǎo)患者選擇VR虛擬儀中喜歡的場景進行行走和站立訓(xùn)練，其中步行訓(xùn)練距離在50～150 m，根據(jù)情況逐漸增加距離，以上訓(xùn)練應(yīng)選擇每日早、晚餐后30 min后，并選擇洗澡、穿衣等日常生活功能場景進行自理行為訓(xùn)練，單項目訓(xùn)練時間不超過20 min[3]。(3)NYHA分級IV級。通過VR虛擬技術(shù)進行認知功能訓(xùn)練。選擇澆花、擦拭桌子、擺放物品、物品分類等進行視空間與執(zhí)行能力訓(xùn)練；選擇VR儀中投籃、打地鼠等虛擬游戲進行注意力訓(xùn)練；選擇VR儀中菜市場買菜、過人行道、換乘地鐵等虛擬場景進行定向力訓(xùn)練；選擇拼圖、性狀識別等虛擬情景進行抽象力訓(xùn)練；選擇詞語、句子、段落等在虛擬儀中顯示，并要求患者根據(jù)顯示詞匯進行跟讀及語言表達能力訓(xùn)練；選擇動植物、生活用品命名虛擬場景進行命名訓(xùn)練；選擇象棋、五子棋等益智游戲虛擬情景進行延遲回憶能力訓(xùn)練，整體訓(xùn)練時間30～45 min，根據(jù)患者耐受程度可將其分為兩部分訓(xùn)練完成。并選擇虛擬儀中洗澡、進食、移動等日常功能訓(xùn)練，單項目訓(xùn)練時間不超過20 min[4]。

1.3 觀察指標 比較兩組患者實施不同康復(fù)訓(xùn)練8周后慢性心力衰竭患者心功能左室射血分數(shù)(LVEF)，左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD),左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、認知功能(MoCA)、6 min步行距離(6MWT)、改良Barthel(IBM)指數(shù)評分。

1.4 評價指標 (1)認知功能。采用蒙特利爾認知(MoCA)量表評估，包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶力、語言表達、視空間技能、抽象思維、計算和定向幾項，量表評估需在10 min內(nèi)完成，量表總分為30分，總分≥26分即判定認知功能正常[5]。(2)日常生活能力。采用改良Barthel(IBM)量表評估，包括進食、洗澡、洗澡、修飾、穿脫衣服、大便控制、小便控制、床-椅轉(zhuǎn)移、平地走50 m、上下樓梯、使用廁所等項，各項采用0，5，10評分評價，總分為100分，60分以上說明自我可基本完成生活能力項目，分數(shù)越高說明依賴越小[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料的比較采用t或t’檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)8周后心功能指標改善效果比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)8周后心功能指標改善效果比較

2.2 兩組患者MoCA，IBM評分及6MWT比較(表2)

表1 兩組患者MoCA，IBM評分及6MWT比較

3 討 論

慢性心力衰竭為各種心臟疾病所致心功能障礙的復(fù)雜臨床綜合征，而認知功能障礙主要是由于患者心輸出量降低、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂、免疫炎性因子激活、睡眠呼吸暫停所致[7]?；颊呖杀憩F(xiàn)出對信息理解、獲取、應(yīng)用能力，以及感、知覺異常、定向力下降，影響其心理應(yīng)對能力和遵醫(yī)行為[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練可增強患者活動耐量和心理儲備，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，提高心力衰竭患者平均壽命和預(yù)后效果[9]。既往常采用認知功能訓(xùn)練，訓(xùn)練項目單一，反復(fù)訓(xùn)練后患者可對訓(xùn)練內(nèi)容難于形成記憶，對于認知功能提升效果甚微[10]。

VR技術(shù)已經(jīng)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各個學(xué)科中廣泛應(yīng)用，該技術(shù)可通過計算機軟件和硬件設(shè)備合成具有情景的動態(tài)場景[11]，該技術(shù)可調(diào)動人體的視覺、聽覺、觸覺及嗅覺進行人機交互體驗。在認知訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合實施以虛擬現(xiàn)實技術(shù)為基礎(chǔ)的分級康復(fù)訓(xùn)練，可通過個性化任務(wù)和三維動態(tài)模式[12]，有效引導(dǎo)患者持續(xù)穩(wěn)定地運動，并且其認知功能訓(xùn)練、運動康復(fù)及日常生活功能訓(xùn)練具有趣味性，患者對于康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生熱情，降低康復(fù)訓(xùn)練的枯燥感[13]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，VR虛擬技術(shù)由于提升患者注意力和記憶力，雙向反饋患者康復(fù)情況和訓(xùn)練效果[14]，此外，VR將現(xiàn)實生活場景通過虛擬技術(shù)完美呈現(xiàn)，使患者在虛擬情境下通過既往思維方法和運動習(xí)慣進行康復(fù)訓(xùn)練，提高患者獲益范圍。而慢性心力衰竭患者可在鍛煉過程中增加腦血流灌注量，降低炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激等，延緩或改善認知功能[15]。

總之，慢性心力衰竭患者在常規(guī)認知功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，實施以虛擬現(xiàn)實技術(shù)分級康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善心功能，促進認知功能訓(xùn)練，提升日常生活能力和耐受力，具有臨床推廣和應(yīng)用價值。