王順靜

慢性阻塞性肺疾病(COPD)為不完全可逆氣流受限的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]。COPD患者病情具有急性加重期與穩(wěn)定期交替出現(xiàn)的特點(diǎn)，隨著病情進(jìn)展，患者氣流受限不斷加重，導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步惡化，輕者運(yùn)動受限，日常活動減少，嚴(yán)重甚至導(dǎo)致肌肉萎縮、體力不支。因長期存在咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀，加之患者常伴有睡眠障礙及焦慮、抑郁情緒，COPD遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量。臨床針對處于COPD急性加重期的患者以吸氧、支氣管擴(kuò)張劑、抗感染等對癥支持治療為主，病情穩(wěn)定期則以改善患者生存質(zhì)量，提高肺功能為干預(yù)目標(biāo)。以往臨床多采取肺康復(fù)訓(xùn)練，為進(jìn)一步提升干預(yù)有效性，本研究將音樂歌唱發(fā)聲訓(xùn)練與肺康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練應(yīng)用于患者訓(xùn)練中，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年5月入院的COPD患者106例，均符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議指南(2019年修訂)中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均處于COPD病情穩(wěn)定期；均對研究知情同意，自愿配合檢查、量表調(diào)研等研究，并在知情同意書上簽字確認(rèn)；本研究通過了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病等其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病；無法脫氧或使用呼吸機(jī)(有創(chuàng)或無創(chuàng))；合并精神疾病、聽力或語言功能障礙、認(rèn)知功能障礙；因運(yùn)動障礙等其他因素導(dǎo)致不能配合所行干預(yù)策略。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者等分為研究組和對照組，研究組中男31例，女22例；年齡45～83歲，平均(63.84±2.56)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.83±1.54)kg/m2。對照組中男33例，女20例；年齡43～81歲，平均(62.64±2.49)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.71±1.49)kg/m2。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均予以支氣管擴(kuò)張、解痙、平喘、糖皮質(zhì)激素等常規(guī)藥物治療，必要時低流量吸氧，指導(dǎo)患者戒煙戒酒，糾正不良生活習(xí)慣，同時給予COPD發(fā)病機(jī)制、規(guī)范化治療、家庭運(yùn)動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、長期氧療適應(yīng)、病情加重識別和就醫(yī)指導(dǎo)等常規(guī)健康教育。兩組均予以肺康復(fù)常規(guī)呼吸訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動訓(xùn)練，具體如下：(1)呼吸訓(xùn)練?？s唇呼吸：指導(dǎo)患者經(jīng)鼻吸氣2 s，做縮唇狀經(jīng)口緩慢吐氣4 s；腹式呼吸：指導(dǎo)患者用力吸氣同時鼓起腹部，維持2 s后，緩慢呼氣并回縮腹部[3-4]。上述呼吸訓(xùn)練15 min/次，每日早、中、晚訓(xùn)練3次，動作熟練后，可于刷牙、穿衣、步行、爬樓梯等活動中加入訓(xùn)練內(nèi)容。為簡化訓(xùn)練中呼吸調(diào)控方法，使患者更易掌握，步行中采取1∶3呼吸比，即一步一吸氣，三步一呼氣的方法。(2)肌肉放松訓(xùn)練。采取舉啞鈴、冥想、按摩、推拿等主動或被動方法放松胸大肌、股四頭肌、肋間內(nèi)外肌和胸鎖乳突肌等肌肉。(3)運(yùn)動訓(xùn)練。依據(jù)患者運(yùn)動耐受強(qiáng)度，參考個人愛好形式為其制定步行、慢跑、騎車等運(yùn)動訓(xùn)練計劃，訓(xùn)練量以患者不出現(xiàn)氣促、不感到疲勞為宜。研究組同時采取音樂歌唱發(fā)聲訓(xùn)練，方法如下：(1)建立音樂歌唱發(fā)聲訓(xùn)練小組?？剖覂?nèi)培養(yǎng)1名?？坪粑?xùn)練護(hù)士及1名音樂訓(xùn)練護(hù)士，共同指導(dǎo)患者通過音樂歌唱發(fā)聲訓(xùn)練，強(qiáng)化肺康復(fù)效果。(2)訓(xùn)練目標(biāo)。在常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容基礎(chǔ)上輔以音樂歌唱發(fā)聲訓(xùn)練，以提高膈肌呼吸力量及氣息調(diào)節(jié)與控制效果，提高患者訓(xùn)練積極性，改善呼吸狀況。(3)訓(xùn)練內(nèi)容。音樂訓(xùn)練護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行5 min“l(fā)e”“mi”“l(fā)a”“mu”等元音發(fā)聲訓(xùn)練，選擇患者感興趣并具有改善肺活量作用的歌曲練習(xí)，以傳統(tǒng)民歌為主，如《美麗的草原我的家》《鴻雁》《遠(yuǎn)方的客人請你留下來》等。呼吸訓(xùn)練護(hù)士先為患者示范呼吸方法，指導(dǎo)患者運(yùn)用腹式呼吸唱歌，注意依據(jù)曲調(diào)調(diào)整呼吸，通過呼吸及聲調(diào)變化表現(xiàn)聲音的抑揚(yáng)頓挫，告知患者右手置于腹部，主觀感受腹部變化，從而熟練掌握腹式呼吸歌唱技巧。音樂訓(xùn)練護(hù)士指導(dǎo)患者維持吸氣時平穩(wěn)、松弛、協(xié)調(diào)，吐氣時自然，緊張或調(diào)節(jié)氣息時運(yùn)用縮唇呼吸，盡可能延長吐氣時間。音樂歌唱發(fā)聲訓(xùn)練頻率：45 min/次，5次/周，共進(jìn)行8周訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) (1)肺功能。采用肺功能檢測儀檢測兩組患者干預(yù)前后第1秒用力肺活量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1占預(yù)計值百分比(FEV1%)、FEV1占FVC比值百分比(FEV1/FVC%)。(2)情緒狀況。采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評價兩組患者的焦慮及抑郁情緒，各量表均包含14個條目，均以0～4分5級評分法加以評價，分?jǐn)?shù)越高，則患者的焦慮或抑郁情緒越嚴(yán)重，其中分值<7分為正常，分值7～17分為可能焦慮或抑郁，分值>17分為肯定焦慮或抑郁[5]。(3)睡眠質(zhì)量。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[6]進(jìn)行評價，量表共包括17個自評條目和5個他評條目，總分0～21分，分?jǐn)?shù)越低，睡眠質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組患者肺功能各指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組肺功能各指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者HAMA，HAMD及PSQI評分比較 干預(yù)前，兩組患者HAMA，HAMD及PSQI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組HAMA,HAMD,PSQI評分均顯著低于干預(yù)前(P<0.05)，且研究組各指標(biāo)均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者HAMA，HAMD及PSQI評分比較(分，

3 討 論

COPD為可預(yù)防、可治療的常見呼吸道疾病，吸煙為COPD發(fā)病的主要危險因素，此外空氣污染、生物燃料燃燒、肺部發(fā)育異常、遺傳因素等暴露因素和宿主因素均可能導(dǎo)致COPD的發(fā)生。COPD急性加重期會出現(xiàn)急性惡化的呼吸道癥狀，且患者多合并多種慢性病，因此COPD患病率及病死率均處于較高水平[7]。2019年發(fā)布的慢性阻塞性肺疾病全球倡議最新指南中指出，COPD患者通常合并焦慮、抑郁、睡眠障礙、骨骼肌功能障礙、心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥及代謝綜合征，這些合并癥致使COPD患者的再入院率和病死率進(jìn)一步增加，加強(qiáng)穩(wěn)定期的預(yù)防及維持治療管理對改善患者預(yù)后具有重要價值[8]。COPD穩(wěn)定期除了依據(jù)證據(jù)予以支氣管擴(kuò)張劑和抗炎等治療外，還需加強(qiáng)患者的肺康復(fù)等非藥物干預(yù)，以減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，改善睡眠質(zhì)量及負(fù)性情緒。

運(yùn)動訓(xùn)練為臨床最為常用的肺康復(fù)訓(xùn)練策略，王慧[9]研究認(rèn)為COPD患者早期開展以運(yùn)動處方為主的康復(fù)訓(xùn)練，并長期堅持，能夠有效改善患者心肺功能。為進(jìn)一步提升干預(yù)效果，本研究將音樂歌唱發(fā)聲訓(xùn)練應(yīng)用于COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練中，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組肺功能各項指標(biāo)水平顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。COPD患者因支氣管收縮及氣道內(nèi)分泌物聚集導(dǎo)致氣道內(nèi)阻力升高，呼吸肌負(fù)荷加重，同時肺彈性回縮力減小，進(jìn)一步導(dǎo)致通氣能力下降，音樂歌唱發(fā)聲訓(xùn)練的應(yīng)用通過建立腹式呼吸、調(diào)整并控制氣息、縮唇練習(xí)等多個訓(xùn)練方法的綜合運(yùn)用，促進(jìn)了COPD患者重建呼吸模式，排除體內(nèi)殘氣量，從而減少肺部受乳酸、H+及過量CO2的化學(xué)刺激，達(dá)到改善心肺功能的目的。研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，兩組HAMA，HAMD，PSQI評分均顯著低于干預(yù)前(P<0.05)，且研究組各指標(biāo)均顯著低于對照組(P<0.05)。音樂歌唱發(fā)聲訓(xùn)練中，選擇患者喜好的歌曲訓(xùn)練，在指導(dǎo)患者歌唱過程中加入氣息調(diào)整、縮唇呼吸、呼吸節(jié)律控制、上肢擴(kuò)胸等訓(xùn)練，增加了訓(xùn)練的創(chuàng)新性和趣味性，患者更容易配合。在節(jié)奏感強(qiáng)、曲調(diào)悠揚(yáng)的音樂中融入肺康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，有助于提升訓(xùn)練有效性，同時緩解患者焦慮、抑郁情緒，提高患者參與積極性。音樂有助于讓患者卸下心理防備，提升專注力，在身心放松狀態(tài)下接受肺康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而改善患者的心肺功能及負(fù)性心理。癥狀減輕及負(fù)性心理改善后，睡眠質(zhì)量明顯提高，患者生活體驗更好，從而有助于提升患者整體生存質(zhì)量。

綜上所述，COPD患者在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上行音樂歌唱發(fā)聲訓(xùn)練結(jié)合肺康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練，可有效提高患者肺功能，改善睡眠質(zhì)量及負(fù)性心理，值得臨床推廣應(yīng)用。