焦軍英

神經(jīng)源性膀胱是因神經(jīng)控制機制出現(xiàn)紊亂引起的下尿路功能障礙，通常存在確切的神經(jīng)病變。由神經(jīng)源性膀胱引起的尿不暢或尿潴留不僅影響患者原發(fā)性疾病的預(yù)后，更可能因清潔間歇導(dǎo)尿致尿路感染[1]。既往對于清潔間歇導(dǎo)尿期間尿路感染的預(yù)防主要采用個性化導(dǎo)尿、預(yù)防性抗菌治療，效果不盡理想，發(fā)生率仍高達30%～70%[2]。有研究顯示[3]，不合理的導(dǎo)尿頻率、未開展系統(tǒng)性膀胱訓(xùn)練是清潔間歇導(dǎo)尿期間尿路感染的主要原因。為進一步提升神經(jīng)源性膀胱患者清潔間歇導(dǎo)尿致尿路感染的防治水平，本研究納入我院60例神經(jīng)源性膀胱患者為研究對象，探討清潔間歇導(dǎo)尿致尿路感染的高危因素與防護對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8月至2019年8月60例進行清潔間歇導(dǎo)尿治療的神經(jīng)源性膀胱患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：因脊髓損傷、腦血管疾病引起的神經(jīng)源性膀胱；年齡18～60歲，患者及其家屬對本次調(diào)查知情且同意；經(jīng)治療后病情穩(wěn)定；住院時間大于2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：患病前合并泌尿系統(tǒng)疾??；合并身體其他系統(tǒng)感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；住院期間接受大量輸液；有顯著出血傾向；合并精神疾病或惡性腫瘤、免疫性疾病等。60例患者中男34例，女26例。年齡21～58歲，平均(41.45±7.87)歲。合并低蛋白血癥19例。脊髓損傷27例，腦血管疾病33例。合并糖尿病18例。每天導(dǎo)尿次數(shù)1～2次23例，3～4次24例，>4次13例。功能訓(xùn)練介入時間<1周25例，1～2周19例，>2周16例。

1.2 方法 尿路感染判定標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]：(1)檢查尿常規(guī)白細胞>10個/HP。(2)細菌培養(yǎng)≥105個/ml。(3)膀胱痙攣、發(fā)熱、出汗、自主反射亢進、膀胱過度充盈、尿失禁、尿液伴異味、混濁、下腹感覺不適或疼痛、全身乏力不適等。同時具有(1)(2)且合并(3)中至少2個癥狀即可判定為尿路感染。查閱相關(guān)文獻[6]，確定潛在高危因素，結(jié)合我院具體情況并以相關(guān)臨床資料為變量進行多因素logistic回歸分析，調(diào)查神經(jīng)源性膀胱患者清潔間歇導(dǎo)尿致尿路感染的高危因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，多因素分析采用logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)源性膀胱患者清潔間歇導(dǎo)尿致尿路感染發(fā)生率及多因素分析變量賦值 60例進行清潔間歇導(dǎo)尿治療的神經(jīng)源性膀胱患者發(fā)生尿路感染25例，發(fā)生率41.67%。以是否出現(xiàn)尿路感染為應(yīng)變量，編號Y；以合并低蛋白血癥、合并糖尿病、每天導(dǎo)尿次數(shù)、功能訓(xùn)練介入時間、年齡、性別、疾病類型為自變量，編號X，賦值見表1。

表1 變量賦值表

2.2 神經(jīng)源性膀胱患者清潔間歇導(dǎo)尿致尿路感染多因素logistic回歸分析 合并低蛋白血癥、合并糖尿病、每天導(dǎo)尿次數(shù)>4次、功能訓(xùn)練介入時間>2周是神經(jīng)源性膀胱患者清潔間歇導(dǎo)尿致尿路感染的高危因素，見表2。

表2 神經(jīng)源性膀胱患者清潔間歇導(dǎo)尿致尿路感染多因素分析

3 討 論

清潔間歇導(dǎo)尿是指在盡可能保證操作環(huán)境清潔的基礎(chǔ)上，定時開展規(guī)律性尿液排空，以減少神經(jīng)源性膀胱患者尿潴留對泌尿系統(tǒng)的損傷及對脊髓損傷、腦卒中等原發(fā)性疾病康復(fù)的影響[7]。由于清潔間歇導(dǎo)尿時間、次數(shù)的增多，易發(fā)生膀胱、尿道等下尿路感染，嚴(yán)重者甚至發(fā)生腎功能損害，影響患者回歸社會、家庭的正常進程，因此清潔間歇導(dǎo)尿致尿路感染的預(yù)防成為神經(jīng)源性膀胱患者護理的重要任務(wù)。本研究結(jié)果顯示，60例進行清潔間歇導(dǎo)尿治療的神經(jīng)源性膀胱患者發(fā)生尿路感染25例，發(fā)生率41.67%，與既往報道30%～70%的感染率相符[2]，表明急需采取科學(xué)規(guī)范的護理措施以提高清潔間歇導(dǎo)尿尿路感染的預(yù)防效果。

每天導(dǎo)尿次數(shù)>4次是清潔間歇導(dǎo)尿致尿路感染的促進因素。其原因在于，尿道靠近肛門、會陰，而后者周圍具有大量糞腸球菌、大腸埃希菌等病原菌分布。雖然清潔間歇導(dǎo)尿盡可能做到清潔化處理，但導(dǎo)尿次數(shù)的增加會增加病原菌進入下尿路的機會，且報道稱[8-9]，大腸埃希菌具有傘狀物與菌毛結(jié)構(gòu)，更易與尿路上皮細胞密切結(jié)合，降低輸尿管蠕動，尿液難以有效排除致病菌，進而增加尿路感染風(fēng)險。因此，需要嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿適應(yīng)證，例如通過簡易膀胱測壓技術(shù)[10]根據(jù)大膀胱及正常膀胱容量確定導(dǎo)尿頻率，該技術(shù)根據(jù)大氣壓、膀胱相通，以壓力量表原理通過水柱的波動計算膀胱內(nèi)壓力隨膀胱儲量的改變，測定壓力40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)液體導(dǎo)出量即為膀胱安全容量，在安全容量內(nèi)殘余尿量300～400 ml、200～299 ml、100～199 ml時每天分別導(dǎo)尿4～6次、2～3、1次，殘余尿量<100 ml停止導(dǎo)尿。嚴(yán)格監(jiān)測血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細胞介素(IL)等感染預(yù)測指標(biāo)，非高危范圍內(nèi)無需膀胱沖洗。

合并低蛋白血癥是營養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)，當(dāng)血清白蛋白水平下降時可損害機體的體液免疫與細胞免疫功能，淋巴細胞降低、吞噬功能下降，從而增加致病菌尿路定植風(fēng)險[11]。因此針對神經(jīng)源性膀胱患者，需開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(NRS 2002)評估，如NRS評分<3分提示無營養(yǎng)風(fēng)險，每周篩查1次，若NRS評分≥3分表明具有營養(yǎng)風(fēng)險，可使用安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑(TP粉)與三升袋配置進行規(guī)范化營養(yǎng)干預(yù)，以降低因營養(yǎng)不良導(dǎo)致的尿路感染風(fēng)險上升。合并糖尿病者高血糖環(huán)境更適合致病微生物的生長繁殖，局部組織修復(fù)與防御能力下降，致病菌更易定植于下尿路內(nèi)皮細胞，增加感染風(fēng)險[12]。因此針對糖尿病患者需要加強血糖水平監(jiān)測，合理運用降糖藥物以及給予無糖腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對于神經(jīng)源性膀胱患者，合理的膀胱功能訓(xùn)練能夠有效降低尿潴留嚴(yán)重程度，提升膀胱功能，進而通過促進膀胱排空，減少導(dǎo)尿次數(shù)、留置導(dǎo)尿時間等預(yù)防尿路感染[13]。因此可提早進行以目標(biāo)控制為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練，早期進行尿流動力學(xué)檢查評價膀胱尿道功能，制定合理的導(dǎo)尿計劃和飲水計劃等；中晚期開展非侵入性康復(fù)訓(xùn)練，包括行為訓(xùn)練和輔助排尿，如“定時(提示)排尿”“意念排尿”“扳機點排尿”“盆底肌肉鍛煉”等，盡早恢復(fù)排尿功能，降低尿路感染風(fēng)險[14-15]。

綜上所述，神經(jīng)源性膀胱患者清潔間歇導(dǎo)尿會導(dǎo)致較高的尿路感染率，主要受營養(yǎng)不良、糖尿病、導(dǎo)尿次數(shù)、膀胱功能訓(xùn)練等多種因素的影響，應(yīng)根據(jù)高危因素開展針對性預(yù)防措施，以減少尿路感染發(fā)生率。