汪蕭和 王志文 陸鳴 高維陸 尹宗生

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，合肥 230022）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是治療晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效手段，隨著TKA 患者的持續(xù)增加，TKA 手術(shù)相關(guān)問題也備受關(guān)注。圍手術(shù)期失血是TKA 的一個(gè)主要問題，止血帶的應(yīng)用可以有效減少術(shù)中出血，創(chuàng)建良好的術(shù)中操作視野。美國髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Association of Hip and Knee Surgeons,AAHKS）的一項(xiàng)調(diào)查顯示，95%的TKA 術(shù)中使用止血帶[1]。雖然止血帶得到廣泛使用，但缺乏充足的科學(xué)依據(jù)證實(shí)手術(shù)患者能從止血帶的使用中獲益[2]，且TKA 術(shù)后引起的一系列并發(fā)癥也引起了廣泛探討。近年來加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念被引入關(guān)節(jié)外科，避免在所有膝關(guān)節(jié)手術(shù)中使用止血帶以防止并發(fā)癥發(fā)生的探討至今尚存爭議[2]。本研究旨在探索TKA全程使用止血帶是否會(huì)減少圍手術(shù)期失血量；以及從假體安裝至切口縫合包扎完畢期間使用止血帶的策略能否減輕患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)及肌肉損傷，從而減輕TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度及VAS評分，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術(shù)后功能恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行單膝TKA；②符合骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷；③年齡為50～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙膝關(guān)節(jié)同期或分期置換的患者；②糖尿病、術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin,Hb）＜90 g/L、凝血功能障礙、外周血管血栓形成、近期有血栓栓塞史者；③伴膝關(guān)節(jié)重度屈曲畸形（＞20°）及內(nèi)、外翻畸形（＞20°）的患者；④術(shù)后需要輸血的患者。

根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，前瞻性納入2018年8月至2019 年10 月初次行TKA 的150 例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為：全程組，術(shù)中全程使用止血帶的75例，男26 例，女49 例，年齡51～72 歲，平均（63.9±7.9）歲；半程組，術(shù)中骨水泥安裝假體至切口縫合完畢時(shí)使用止血帶的75 例，男23 例，女52 例，年齡50～74歲，平均（63.2±7.0）歲。兩組患者性別、年齡、側(cè)別、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、患肢大腿周徑（髕上10 cm）及小腿周徑（髕下15 cm），術(shù)前Hb 水平、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有納入患者均簽署相關(guān)知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉復(fù)合股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯下進(jìn)行，手術(shù)操作按照常規(guī)TKA 操作步驟進(jìn)行，均不保留后交叉韌帶，保留髕骨并進(jìn)行去神經(jīng)化處理。全程組手術(shù)全程使用止血帶；半程組僅在假體安裝至縫皮完畢時(shí)應(yīng)用止血帶，兩組術(shù)前均于大腿根部上氣囊止血帶，止血帶安置前將棉墊放平整，以免造成局部皮膚損傷甚至破潰，記錄起始時(shí)間，壓力設(shè)定為患者收縮壓+120 mmHg，確保止血帶持續(xù)加壓時(shí)間少于90 min。兩組均仔細(xì)去除多余的骨水泥，切口縫合過程中放置負(fù)壓引流管1根，縫合完畢后抬高患肢用彈力繃帶加壓包扎，并于切皮前靜脈滴注0.5 g 氨甲環(huán)酸，縫皮時(shí)靜脈滴注0.5 g 氨甲環(huán)酸。假體采用活動(dòng)平臺骨水泥關(guān)節(jié)假體（美國強(qiáng)生公司提供）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后均每8 h 給予氟比洛芬酯注射液50 mg 靜滴3 d；術(shù)后第1日開始皮下注射低分子肝素鈣4000 IU，共注射5 d，同時(shí)應(yīng)用間歇性壓力泵治療。術(shù)后24 h解除加壓包扎并拔除引流管，隨即復(fù)查下肢血管彩超，引流管去除后即開始在輔助裝置幫助及醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下進(jìn)行活動(dòng)。術(shù)后第1日，患者在指導(dǎo)下行股四頭肌靜力收縮及腳踝運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2 日做床邊屈膝鍛煉，術(shù)后第3日鼓勵(lì)患者下地并指導(dǎo)扶助行器活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 總失血量、顯性失血量及隱性失血量：①顯性失血量（ml）=術(shù)中出血量（ml）+術(shù)后引流量（ml）；②術(shù)中出血量（ml）=吸引器中液體總量（ml）-術(shù)中的沖洗液量（3500 ml）+術(shù)中紗布包含的血液量（ml）；③術(shù)中紗布包含的血液量（ml）=術(shù)中紗布包含的血液重量（g）/血液比重（男性1.058，女性1.053）；④術(shù)中紗布包含的血液量重量（g）=袋裝帶血紗布重量（g）-[單塊干凈紗布重量（0.979 g）×紗布數(shù)量]（g）-袋重（g）；⑤隱性失血量=總失血量-顯性失血量；⑥總失血量=血紅細(xì)胞丟失總量/圍手術(shù)期平均Hct×1000；⑦血紅細(xì)胞丟失總量=血容量（PBV）/（術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積）；⑧根據(jù)Nadler 公式[3]計(jì)算PBV。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、皮緣壞死、傷口感染、傷口血腫；術(shù)后3 d、5 d按以下公式計(jì)算患肢膝上10 cm 周徑及膝下15 cm 周徑增加率，以表示下肢腫脹程度。增加率=（術(shù)后周徑-術(shù)前周徑）/術(shù)前周徑×100%。術(shù)后1 d、3 d行VAS評分，術(shù)后5 d行膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）測量，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)行HSS評分。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d 的血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、肌酸激酶。于術(shù)前和術(shù)后3 d抽取患者空腹靜脈血，離心分離血清待測，IL-6采用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法檢測（試劑盒購自深圳子科生物科技有限公司）；CRP 采用乳膠免疫比濁法檢測；肌酸激酶采用肌酸比色法檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用Two-Way ANOVA 分析，計(jì)量資料檢驗(yàn)為正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，全程組手術(shù)時(shí)間和止血帶使用時(shí)間為62～89 min，平均（77±10）min。半程組手術(shù)時(shí)間為65～88 min，平均（75±9）min；止血帶使用時(shí)間為20～30 min，平均（25±4）min。

2.1 兩組失血量比較

全程組術(shù)后顯性失血量（310±123）ml 少于半程組（591±156）ml，隱性失血量（624±276）ml 高于半程組（362±191）ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組總出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。結(jié)果提示兩者造成的失血總量并無明顯差異。

2.2 兩組術(shù)后血栓及切口并發(fā)癥比較

全程組術(shù)后15例出現(xiàn)不同程度的血栓（13例肌間靜脈血栓及2例深靜脈血栓形成），半程組術(shù)后4例出現(xiàn)肌間靜脈血栓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.263,P=0.039），經(jīng)低分子肝素鈣處理后均得以緩解，下肢血管彩超檢查得以證實(shí)。全程組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)5例切口淺表感染，半程組出現(xiàn)3例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.652,P=0.420），經(jīng)換藥處理及抗生素對癥處理后感染均逐漸消退。

表2 兩組失血量比較（）

表2 兩組失血量比較（）

2.3 兩組術(shù)后腿圍增加率

兩組術(shù)后3 d 的小腿圍增加率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），全程組術(shù)后5 d的小腿圍增加率及術(shù)后3 d 和術(shù)后5 d 的大腿圍增加率高于半程組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.4 兩組術(shù)后VAS、HSS評分及膝關(guān)節(jié)ROM比較

術(shù)后1 d 的VAS 評分兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），全程組術(shù)后3 d 的VAS 評分高于半程組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后5 d的膝關(guān)節(jié)ROM 半程組大于全程組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月的HSS評分半程組高于全程組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

2.5 兩組手術(shù)前后IL-6、CRP、肌酸激酶比較

兩組患者術(shù)前的血清IL-6、CRP、肌酸激酶水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d，半程組患者的血清IL-6、CRP、肌酸激酶水平均低于全程組（P＜0.05，表5），提示半程組帶來的肌肉損傷及炎性病變較全程組輕。

3 討論

3.1 TKA出血量的影響因素

TKA 的出血量取決于眾多因素，如性別、手術(shù)入路及抗凝藥等[4]，本研究中兩組患者在性別、年齡及手術(shù)方式及術(shù)后處理上均無差異，且有較統(tǒng)一的術(shù)后鍛煉程序和護(hù)理團(tuán)隊(duì)，從而近乎忽略各種因素對失血量的影響。國內(nèi)外的研究表明，未計(jì)入隱性失血量的情況下，全程組的術(shù)中失血量明顯少于半程組，但術(shù)后顯性失血量比較，兩組并沒有顯著差異，認(rèn)為使用止血帶并不能減少總失血量[6,7]，然而，TKA術(shù)后測量的失血量及顯性失血量通常被低估，僅能達(dá)到“真實(shí)”失血量的50%[8,9]，而本研究涵蓋了隱性失血量，半程組的隱性失血量少于全程組。認(rèn)為主要原因是半程組前半程并未使用止血帶，可幫助術(shù)者及時(shí)發(fā)現(xiàn)顯性出血點(diǎn)并進(jìn)行結(jié)扎電凝止血。全程組手術(shù)全程上止血帶，術(shù)中損傷血管未進(jìn)行及時(shí)止血，使術(shù)后隱性失血量明顯增加。半程組在上骨水泥時(shí)使用止血帶，既減少了血液滲出對截骨面與假體結(jié)合的影響，又可在清晰手術(shù)視野中去除殘留骨水泥及骨屑。半程組在切口縫合包扎完畢后松開止血帶，優(yōu)勢如下：①反應(yīng)性充血和纖溶活性增加在止血帶釋放后幾分鐘內(nèi)發(fā)生，導(dǎo)致過度出血[10,11]，半程組閉合傷口并用彈力繃帶牢固地壓迫可控制出血。②松質(zhì)骨切割出血被認(rèn)為是TKA 失血的主要來源。使用骨水泥在一定程度控制這種骨出血[12]，但半程組給予骨水泥更多的固化時(shí)間，理論上減少了術(shù)后隱性失血和假體松動(dòng)的可能性。

表3 兩組腿圍增加率比較（%,）

表3 兩組腿圍增加率比較（%,）

表4 兩組術(shù)后VAS、HSS評分及膝關(guān)節(jié)ROM比較（）

表4 兩組術(shù)后VAS、HSS評分及膝關(guān)節(jié)ROM比較（）

3.2 術(shù)后血栓的影響因素

臨床上對止血帶是否誘發(fā)深靜脈血栓一直存在爭議。Wauke 等[13]的研究表明術(shù)中使用止血帶增加術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的概率。但Wakandar 等[14]的前瞻性研究結(jié)果相反，認(rèn)為止血帶的使用并未增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生概率。本研究也表明，半程組的術(shù)后血栓發(fā)生率高于全程組?？赡茉蚋爬槿缦聝牲c(diǎn)：①術(shù)中止血帶的使用造成下肢靜脈血流的瘀滯和動(dòng)脈灌注的減少[15]，因此止血帶松開通過再灌注加重了內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，血管通透性增加，利于脂肪栓子進(jìn)入血循環(huán)，而且止血帶結(jié)合插入股骨髓內(nèi)定位桿的操作，常引起肺脂肪栓塞；②止血帶會(huì)造成血漿凝血酶原時(shí)間縮短、纖維蛋白原及D-二聚體含量增多[16]，加重患者的高凝狀態(tài)。Olivecrona等[17,18]證實(shí)手術(shù)時(shí)間超過120 min 增加血栓的發(fā)生率。本研究兩組手術(shù)時(shí)間并無差異，血栓患者經(jīng)低分子肝素鈣處理后均得以緩解，下肢血管彩超得以證實(shí)。

3.3 術(shù)后切口愈合的影響因素

任何降低軟組織含氧量的因素都會(huì)延遲切口的愈合[19,20]，止血帶的使用時(shí)間越長，對肢體缺血再灌注損傷越大，進(jìn)而導(dǎo)致骨骼肌細(xì)胞甚至神經(jīng)受損。本研究顯示，全程組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)5例切口淺表感染，半程組出現(xiàn)3例，經(jīng)換藥處理及抗生素對癥處理后感染均逐漸消退，全程組的感染發(fā)生率較高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中兩組手術(shù)時(shí)間和引流時(shí)間均可忽略，全程組術(shù)中失血量較半程組低，而感染發(fā)生率略高于后者，筆者將其歸納為半程組在使用止血帶前，術(shù)者常規(guī)檢查手術(shù)野，已電凝處理了絕大多數(shù)出血點(diǎn)，而全程組中，切口附近組織細(xì)胞損傷較重，抵御病菌侵襲能力受到影響，從而增加了感染的發(fā)生率。

3.4 術(shù)后VAS、HSS評分及炎性因子指標(biāo)

兩組術(shù)后1 d 的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后3 d 兩組開始出現(xiàn)差異，主要因?yàn)樾g(shù)后殘余麻醉效應(yīng)，以及規(guī)范的鎮(zhèn)痛措施，隨著術(shù)后止疼藥的減量及停用，兩組VAS 評分即出現(xiàn)差異。止血帶造成的缺血再灌注損傷會(huì)造成體內(nèi)一系列炎癥因子的釋放如IL-6、CRP[21]。本研究對患者手術(shù)前、后血清炎癥指標(biāo)的檢測結(jié)果顯示，半程組炎癥指標(biāo)（如IL-6、CRP）以及肌肉損傷指標(biāo)肌酸激酶均低于全程組，說明限制性使用止血帶明顯減輕了對肌肉的損傷及帶來的炎性變化，最終帶來疼痛和腫脹程度的減輕，更重要的是，術(shù)后疼痛與腫脹程度的減輕消除了患者對康復(fù)鍛煉的恐懼感，半程組術(shù)后1 個(gè)月的HSS 評分及術(shù)后5 d 的膝關(guān)節(jié)ROM 明顯高于全程組，相對輕微的疼痛和腫脹程度給患者帶來術(shù)后堅(jiān)持鍛煉進(jìn)行功能恢復(fù)的信心。

表5 兩組IL-6，CRP，肌酸激酶的比較

本次研究局限性如下：①兩組手術(shù)由不同組醫(yī)師完成，手術(shù)操作的細(xì)微差異性可能會(huì)對結(jié)果造成影響；②隨訪時(shí)間較短，缺乏對并發(fā)癥數(shù)據(jù)的驗(yàn)證，遠(yuǎn)期尚需要更多的研究證實(shí)兩組術(shù)后臨床功能預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥、關(guān)節(jié)功能康復(fù)、行走質(zhì)量提升是否存在差異。

綜上，相比全程使用止血帶，從假體安裝至包扎完畢使用止血帶并不增加失血量，并能減少術(shù)后肢體腫脹程度和肌肉炎性反應(yīng)，有利于促進(jìn)患者恢復(fù)。