楊濤 薛龍 文濤 馬童 薛華明 涂意輝

（同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬楊浦醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，上海 200090）

單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）被認(rèn)為是治療終末期膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）的有效手段之一[1]，占膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的8%～12%[2]。與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）相比，UKA具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，更好的本體感覺等優(yōu)點(diǎn)[3]。

近10 年來，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（medialunicompartmental knee arthroplasty,MUKA）在國內(nèi)得到了快速發(fā)展，并取得了良好的臨床療效[4]。而膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室OA 發(fā)病率低，僅為內(nèi)側(cè)間室OA 的5%～10%[5]，外側(cè)間室與內(nèi)側(cè)間室在解剖學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)方面均存在差異[6,7]，膝關(guān)節(jié)外側(cè)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（lateral unicompartmental knee arthroplasty,LUKA）被認(rèn)為是一種技術(shù)難度上更具挑戰(zhàn)性的手術(shù)[5,8,9]。相較于MUKA，LUKA 能否取得同樣優(yōu)良的臨床療效，目前鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究回顧性分析LUKA 與MUKA 治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)和內(nèi)側(cè)間室OA的中期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[8,10]：①膝關(guān)節(jié)單間室OA，K-L 分級(jí)[11]為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；②對(duì)側(cè)間室正常；③膝關(guān)節(jié)交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)及功能完整；④內(nèi)翻或外翻畸形可手法糾正；⑤膝關(guān)節(jié)屈曲＞90°，內(nèi)翻或外翻畸形＜15°，屈曲攣縮畸形＜15°；⑥隨訪時(shí)間≥4 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染性O(shè)A、類風(fēng)濕性O(shè)A 患者；②外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面溝槽樣病變患者；③ACL 和PCL 損傷，側(cè)副韌帶不穩(wěn)的患者；④不能糾正的關(guān)節(jié)畸形患者；⑤內(nèi)、外翻畸形≥15°，屈曲攣縮≥15°的患者。

根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2012年3月至2016 年3 月接受UKA 的患者265 例，均為單膝，其中76 例行LUKA，189 例行MUKA。LUKA 組為采用外側(cè)LINK-Sled固定平臺(tái)UKA的76例，年齡52～79歲，平均（68.5±9.0）歲；MUKA 組為內(nèi)側(cè)Oxford 3 活動(dòng)平臺(tái)UKA 的189 例，年齡51～80 歲，平均（69.8±7.8）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），手術(shù)均由同一位資深醫(yī)師完成。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有納入患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

MUKA 組：腰麻后行髕骨旁內(nèi)側(cè)切口，按Oxford MP-UKA 操作手冊(cè)步驟完成手術(shù)。采用Oxford 3 假體（Zimmer Biomet,美國）。

表1 兩組一般資料比較

LUKA 組：腰麻后行髕骨旁外側(cè)切口，長約7 cm。安裝脛骨截骨導(dǎo)向器，膝關(guān)節(jié)屈曲45°，向內(nèi)側(cè)牽拉髕韌帶，充分暴露外側(cè)脛骨平臺(tái)。內(nèi)旋10°～15°垂直截骨，磨損最低點(diǎn)下方2～3 mm，后傾3°～5°水平截骨。選擇合適的脛骨開槽器開槽，安放脛骨試模測(cè)試屈曲間隙。去除外側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端表面殘余軟骨，修整骨面使之與股骨試模匹配。選擇合適的股骨鉆孔導(dǎo)向器，與脛骨假體中線一致，外旋5°放置，與股骨后側(cè)皮質(zhì)成角30°～35°鉆孔。安放股骨和脛骨試模，測(cè)試屈伸間隙，屈曲間隙大于伸直間隙2～3 mm。處理骨創(chuàng)面，使用2包骨水泥固定股骨和脛骨假體。術(shù)中采用LINKSled 固定墊片假體（Waldemar Link,德國）。

1.3 圍手術(shù)期處理

常規(guī)使用二代頭孢類抗菌藥物預(yù)防感染。術(shù)后24 h皮下注射低分子肝素或口服Ⅹa因子抑制劑。兩組傷口內(nèi)均放置1根引流管，術(shù)后24 h拔除。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮、主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)等康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后4 h即可下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪計(jì)劃

記錄所有患者的性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后患肢腫脹程度變化（即患肢髕上5 cm處術(shù)后的周徑減去術(shù)前周徑）。通過術(shù)前及術(shù)后隨診時(shí)美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（the Hospital for Special Surgery,HSS）評(píng)分（0～100 分）、牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分（Oxford knee score,OKS）（0～48分）、美國西安大略和麥柯瑪斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC）（12～60 分）、人工關(guān)節(jié)被遺忘評(píng)分（forgotten joint scores,FJS）（0～100 分）、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）等評(píng)估臨床療效。術(shù)后6 周復(fù)查X 線片測(cè)量影像學(xué)評(píng)估指標(biāo)：脛骨假體內(nèi)外翻角（tibial component valgus/varus angle,TCVA），指脛骨假體底板與脛骨解剖軸垂直線的夾角，內(nèi)翻為正值，外翻為負(fù)值；脛骨假體后傾角（tibial component posterior slope angle,TCPSA），指矢狀面脛骨假體底板與脛骨解剖軸垂線的夾角；股骨假體內(nèi)外翻角（femoral component valgus/varus angle,FCVA），指假體力線和機(jī)械軸夾角，定義內(nèi)翻為正值、外翻為負(fù)值；股骨假體屈曲角（femoral component posterior slope angle,FCPSA），指股骨假體力線和股骨解剖軸線的夾角（圖1）。術(shù)后6周、3個(gè)月、半年、1 年及之后每年進(jìn)行門診隨診，評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所納入研究的患者均獲得4～6 年隨訪，平均（5.1±0.8）年。

2.1 兩種術(shù)中及術(shù)后情況比較

兩組患者在術(shù)后下地時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)出血量、術(shù)后第3 日患肢腫脹程度之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。與MUKA 相比，LUKA 組的手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后引流量少、術(shù)后第1 日患肢腫脹程度輕，ROM 大（表2），兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及影像學(xué)參數(shù)比較

兩組術(shù)前、術(shù)后5 年的HSS 評(píng)分、OKS、WOMAC及FJS 等功能評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3，圖2、3）。術(shù)后正、側(cè)位X 線片測(cè)量兩組患者的TCVA、TCPSA、FCVA、FCPSA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

2.3 兩組術(shù)后隨訪及并發(fā)癥發(fā)生情況

MUKA 組中2 例分別于術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后1 年發(fā)生襯墊滑脫，更換厚1 mm 的襯墊后未再發(fā)生脫位；2例下肢肌間靜脈血栓，1例皮膚淺層感染，經(jīng)治療后均痊愈出院。LUKA組中1例發(fā)生膝內(nèi)側(cè)進(jìn)展性O(shè)A，行MUKA。無一例出現(xiàn)假體無菌性松動(dòng)、下沉等假體相關(guān)并發(fā)癥而導(dǎo)致翻修的病例，無一例發(fā)生心血管意外、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 LUKA與MUKA

膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室OA 發(fā)病率僅占全部單間室OA的1/9[12]，LUKA 手術(shù)量相對(duì)較少，術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，故早期研究報(bào)道LUKA 的生存率較低。而隨著社會(huì)老齡化的加劇，膝關(guān)節(jié)單間室OA 患者不斷增加，近年來采用LUKA 治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室OA 的報(bào)道逐年增加[12,13]。我院2012 年3 月至2016 年3 月開展了大量UKA 手術(shù)，其中MUKA 手術(shù)689 例，LUKA手術(shù)76 例。LUKA 組末次隨訪的OKS 和WOMAC 評(píng)分可改善至（40.2±2.0）分和（20.9±3.0）分，這與Smith等[14]的研究結(jié)果類似；MUKA 組的術(shù)后OKS 評(píng)分與Hamilton 等[15]對(duì)1000 例活動(dòng)平臺(tái)MUKA 平均隨訪10年的報(bào)道結(jié)果相近，術(shù)后WOMAC 評(píng)分和Forster-Horváth 等[16]報(bào)道的270 例MUKA 術(shù)后5 年隨訪的評(píng)分結(jié)果相似。兩組間術(shù)后5 年的HSS 評(píng)分、OKS、WOMAC 及FJS 等功能評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明LUKA 可以獲得和MUKA 同樣優(yōu)良的術(shù)后臨床療效。本研究中LUKA 組較MUKA 組術(shù)后出血量少、膝部腫脹程度輕，可能與MUKA 術(shù)中常規(guī)使用股骨髓內(nèi)導(dǎo)桿指導(dǎo)股骨假體定位、股骨髓腔開放、髓腔出血多有關(guān)。LUKA 術(shù)中不需要開放髓腔，股骨髁僅剔除殘存的軟骨，可能與出血較少有關(guān)。盡管本研究中MUKA、LUKA 使用的假體不同，但手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證基本相同，都是針對(duì)單間室OA，并排除炎性關(guān)節(jié)疾病等。兩組患者術(shù)后影像學(xué)結(jié)果比較顯示LUKA 組的股骨假體屈曲角明顯大于MUKA 組，與膝內(nèi)外側(cè)股骨髁解剖學(xué)差異和假體設(shè)計(jì)不同有關(guān)。雖然兩組間影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但所有參數(shù)均在牛津單髁關(guān)節(jié)置換推薦的范圍內(nèi)（脛骨假體的內(nèi)外翻在±5°，后傾在7°±5°內(nèi)；股骨假體的內(nèi)外翻在±10°內(nèi)，屈曲15°～伸直0°）[17]。兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證選擇和熟練的手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)上，MUKA 和LUKA 均能獲得良好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)功能。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（）

圖1 單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片的影像學(xué)評(píng)估測(cè)量指標(biāo)

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（）

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（）

圖2 患者，女，71歲，左膝內(nèi)側(cè)間室骨OA，行MUKA

3.2 膝內(nèi)、外側(cè)間室的解剖學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)不同

圖3 患者，女，63歲，左膝外側(cè)間室OA，行LUKA

表4 兩組術(shù)后影像學(xué)參數(shù)比較（）

表4 兩組術(shù)后影像學(xué)參數(shù)比較（）

掌握膝內(nèi)、外側(cè)間室的解剖學(xué)特點(diǎn)對(duì)LUKA 有著重要的意義。正常膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，內(nèi)側(cè)髁在凹的脛骨平臺(tái)上移動(dòng)很小，而外側(cè)髁在相對(duì)平坦的脛骨平臺(tái)上向后滾動(dòng)，這種差異導(dǎo)致股骨圍繞內(nèi)側(cè)髁的軸外旋，相對(duì)于脛骨來發(fā)生內(nèi)旋[18]，股骨的后滾可以通過延遲股骨后方與脛骨后方的接觸來增加屈曲角度。Mochizuki 等[19]認(rèn)為UKA 術(shù)后脛骨旋轉(zhuǎn)及股骨后滾模式均與術(shù)前相似。其次，膝內(nèi)側(cè)副韌帶相對(duì)較緊，僅允許約2 mm的牽張，而膝外側(cè)副韌帶在屈膝時(shí)較松，可允許約7 mm的牽張[20]，這些差異表明外側(cè)間室更松弛。MUKA常用活動(dòng)平臺(tái)假體的墊片脫位率為0.7%，10 年假體生存率為95%[21]；LUKA 常用活動(dòng)平臺(tái)假體時(shí)墊片脫位率高達(dá)11%[22,23]，因此推薦LUKA使用固定墊片假體。本研究隨訪中2例MUKA術(shù)后發(fā)生襯墊滑脫，更換厚的墊片后未發(fā)生再脫位。

3.3 手術(shù)技術(shù)比較

對(duì)于活動(dòng)平臺(tái)MUKA 來說，恢復(fù)膝內(nèi)側(cè)副韌帶正常張力及維持膝關(guān)節(jié)伸屈間隙的平衡至關(guān)重要。LUKA 手術(shù)操作相比MUKA 要求更高，股骨假體和脛骨安裝必須遵循膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的鎖扣機(jī)制（screwhome）。脛骨假體需內(nèi)旋10°～15°放置，以適應(yīng)膝關(guān)節(jié)屈曲到伸直時(shí)發(fā)生的脛骨外旋。股骨假體應(yīng)外旋放置，以避免膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)股骨內(nèi)旋，與脛骨嵴發(fā)生撞擊。由于生理性屈曲間隙大于伸直間隙，為避免畸形的過度矯正，以屈曲間隙較伸直間隙大2 mm 的原則選擇脛骨假體厚度，避免屈曲間隙過度填塞[8]。本研究中LUKA 組1 例患者術(shù)后3 年出現(xiàn)內(nèi)側(cè)間室性O(shè)A，與脛骨假體選擇過厚導(dǎo)致膝內(nèi)翻有關(guān)。

另外，外側(cè)間室OA常合并外側(cè)髁發(fā)育不良，股骨和脛骨側(cè)截骨要相對(duì)保守，推薦脛骨平臺(tái)下方2～3 mm截骨，以避免關(guān)節(jié)線抬高造成外翻畸形矯正不良，這與Pennington等[24]的研究結(jié)論一致。外側(cè)脛骨平臺(tái)生理性后傾角度比內(nèi)側(cè)小，MUKA脛骨假體后傾通常選擇7°，LUKA脛骨假體后傾選擇3°～5°。

3.4 本研究的不足

本研究尚存在不足：①研究樣本量偏少；②隨訪時(shí)間有限；③未對(duì)患者術(shù)后影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究為回顧性研究，病例選擇未能遵從隨機(jī)化原則。MUKA 和LUKA 遠(yuǎn)期療效尚需大樣本的多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行進(jìn)一步分析。

綜上，外側(cè)間室OA 較內(nèi)側(cè)間室OA 發(fā)病率低，解剖學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)存在差異，LUKA 技術(shù)要求更高。但在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，不斷提高手術(shù)技術(shù)，運(yùn)用固定墊片單髁假體，精準(zhǔn)假體定位和屈伸間隙平衡，避免過度的畸形矯正，LUKA 可以獲得與MUKA同樣優(yōu)良的臨床療效。