趙廷瀟 張駿 周乾坤 邵海宇 金夢然 劉建文 陳錦平 黃亞增**

（1.蚌埠醫(yī)學院研究生院，安徽蚌埠 233000；2.浙江省人民醫(yī)院骨科，杭州 310014）

腰椎退行性疾病（lumbar degenerative diseases,LDD）是由于腰椎自然老化、退變等原因引起的臨床常見病和多發(fā)病，通常會引起機械性下腰痛、下肢放射痛及間歇性跛行等癥狀[1]。隨著人口老齡化加劇，LDD 的發(fā)病率逐年增加，成為影響老年人群生活質(zhì)量的最常見原因之一[2]。腰椎椎體間融合術（lumbar interbody fusion,LIF）是治療LDD的有效術式之一，具有減輕疼痛、恢復椎間隙高度、固定不穩(wěn)定節(jié)段、恢復腰椎生理前凸、促進功能恢復和提高生活質(zhì)量的作用[3,4]。近年來，隨著經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術及微創(chuàng)器械的不斷完善和發(fā)展，國內(nèi)外脊柱外科醫(yī)師努力探索并逐步實現(xiàn)了經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡輔助下腰椎減壓融合術（percutaneous transforaminal endoscope-assisted lumbar interbody fusion,PT-Endo-LIF）[5,6]。雖然該術式在臨床上被廣泛應用并取得良好的治療效果，但圍手術期干預領域仍采用傳統(tǒng)干預模式，因其缺乏循證醫(yī)學依據(jù)而存在一系列問題，不利于患者術后康復。

加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）最早由丹麥學者于20 世紀90 年代提出，隨后不斷優(yōu)化和完善[7]。ERAS 是一系列基于循證醫(yī)學證據(jù)支持的多學科、多模式的圍手術期有效優(yōu)化處理措施，減輕手術患者在治療過程中的生理及心理創(chuàng)傷應激，以達到改善手術療效、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、提高生活質(zhì)量，加速患者康復的目的[8-10]。2017 年我國在脊柱外科領域成立ERAS 專家組并提出相關共識，體現(xiàn)了圍手術期ERAS 干預模式在脊柱外科領域得到高度重視[11]。通過圍手術期ERAS干預模式，規(guī)范脊柱手術患者的診療過程，提高臨床療效，改善遠期預后，加速患者康復。

目前，ERAS 在PT-Endo-LIF 手術中的應用研究相對較少，在提高臨床療效、減少圍手術期并發(fā)癥、縮短住院時間及加速康復等方面尚無相關文獻報道。本研究探討ERAS 在PT-Endo-LIF 手術治療LDD患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①輕度腰椎滑脫（Meyerding Ⅰ、Ⅱ級），巨大椎間盤突出（極外側(cè)型及游離脫垂型），腰椎退變伴有不穩(wěn)定，腰椎間盤突出術后復發(fā)以及鄰椎??；②經(jīng)過系統(tǒng)保守治療6 個月無效；③手術節(jié)段位于L2～L5；④單節(jié)段手術；⑤所有患者均進行≥12個月的隨訪。排除標準：①嚴重中央型椎管狹窄者；②重度腰椎滑脫（Meyerding Ⅲ～Ⅴ級）者；③嚴重退行性脊柱畸形（Berjano Ⅲ、Ⅳ型）者；③椎間隙過高（≥13 mm）或過窄（≤4 mm）者；④L5/S1 節(jié)段病變者；⑤合并嚴重骨質(zhì)疏松癥（T＜3.5）、脊柱骨折、腫瘤、結核、感染等病變，不宜行PT-Endo-LIF治療的患者。

根據(jù)上述納入與排除標準，前瞻性納入2017 年10 月至2019 年2 月采用PT-Endo-LIF 手術治 療單節(jié)段LDD 患者90 例，按照隨機數(shù)字表分為對照組45例，對患者圍手術期采取傳統(tǒng)干預模式；ERAS 組45例，對患者圍手術期采取ERAS 干預模式。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、術前診斷及手術節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1)。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有納入患者均簽署相關知情同意書。

1.2 手術方法

患者硬膜外感覺-運動分離麻醉滿意后，留置硬膜外麻醉管。取俯臥位，腹部懸空，雙上肢置于頭側(cè)舒適體位。常規(guī)消毒鋪巾，透視定位，10 mg/ml 利多卡因行穿刺點皮膚及穿刺路徑軟組織局部浸潤麻醉，應用楊氏椎間孔鏡系統(tǒng)（Yeung endoscopic spine system,YESS）進行穿刺。置入導絲，拔除穿刺針，以導絲為中心橫向切開皮膚（長度1 cm），置入導棒及四級導管，以各級骨鉆磨除上關節(jié)突腹側(cè)上部部分骨質(zhì)，行椎間孔后下方擴大成形并進入椎管內(nèi)減壓。置入工作套筒，接內(nèi)鏡光源，連續(xù)適當壓力沖洗液體（生理鹽水3000 ml 加入腎上腺素1 mg），切除部分黃韌帶、后縱韌帶及椎間盤髓核組織，充分進行責任神經(jīng)根減壓。在可視化內(nèi)鏡監(jiān)視下，將導棒置入椎間隙，確認位置良好，逐級導管擴張后置入工作套筒，透視確認工作套筒與椎間隙方向相同，且側(cè)位透視示套筒在椎體后1/4，置入可旋轉(zhuǎn)膨脹擴張的鉸刀，再次腰椎正側(cè)位透視確認鉸刀位于椎間隙內(nèi)合適安全位置（與椎體后緣約成45°），旋轉(zhuǎn)并逐步擴張鉸刀，橫行微調(diào)工作套筒方向使之盡可能多地去除該軌跡上的軟骨終板及髓核，以逐級擴張的刮匙再次處理軟骨終板，并在椎間孔鏡下確認擬植骨的骨性終板區(qū)域條件良好、面積足夠。于一側(cè)下位椎弓根擬行經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定處，以10 mg/ml利多卡因行局部浸潤麻醉，行1 cm 左右縱向切口，以10 mg/ml 利多卡因向髂后上棘方向行多點局部浸潤麻醉，經(jīng)皮下隧道以環(huán)鋸取足量自體髂骨備用，用骨蠟及止血材料封閉取骨面進行止血，取骨過程中根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整硬膜外麻醉劑量。將足量自體骨通過工作套筒植入椎間隙夯實，置入合適高度可膨脹椎間融合器（置入方向盡量避開植骨區(qū)域而居于植骨區(qū)域的腹側(cè)），透視見椎間融合器尾端低于椎體后緣至少5 mm，予以擴張椎間融合器至膨脹滿意，再次透視見椎間融合器位置良好，椎間支撐滿意。于擬行經(jīng)皮椎弓根螺釘固定的椎弓根體表投影處，以10 mg/ml利多卡因行軟組織及關節(jié)突關節(jié)處多點局部浸潤麻醉，置入椎弓根螺釘及連接棒，透視見釘棒系統(tǒng)位置良好，固定滿意，再次置入椎間孔鏡，探查椎管內(nèi)神經(jīng)根及硬膜囊，清理碎屑，確認減壓充分及神經(jīng)根和硬膜囊搏動良好，撤除內(nèi)鏡及工作套筒。沖洗手術切口，予以縫合手術切口。該微創(chuàng)融合手術對軟組織及正常解剖結構損傷小，不需要留置引流。

表1 兩組一般資料比較

1.3 圍手術期干預措施

記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后臥床時間、圍手術期并發(fā)癥、住院時間等指標。

對照組予以脊柱外科圍手術期常規(guī)干預模式，ERAS組行ERAS干預模式（表2）。出院標準：①手術切口愈合良好，無明顯紅腫、滲出等感染跡象；②能夠在堅固支具或腰圍保護下下地行走。

1.4 評價指標

采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、日本骨科協(xié)會評估治療評分（Japanese Orthopaedic Association scores，JOA）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評估術前、術后的疼痛程度及腰椎功能狀態(tài)［12-14］。采用改良Bridwell 分級標準，評估患者影像學融合率。采用改良MacNab標準和Likert量表（5分為非常滿意，0分為非常不滿意）分別評估患者手術治療效果及患者滿意度［15-17］。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較

兩組手術時間及術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。ERAS 組術后臥床時間為（7.9±1.9）h，住院時間為（5.5±2.0）d，均低于對照組的（16.2±3.5）h 和（7.6±1.8）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

2.2 VAS、JOA和ODI評分比較

兩組術前VAS、JOA 及ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。ERAS 組術后3 d 及術后1個月的VAS、JOA 及ODI 評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

2.3 患者滿意度及臨床療效優(yōu)良率比較

按照Likert 量表評價兩組患者對臨床療效的滿意度，ERAS 組在術后3 d、術后1 個月及末次隨訪時的滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表5）。末次隨訪時，按照改良MacNab 標準，ERAS 組中優(yōu)40 例、良4 例、可1 例，優(yōu)良率為97.8%；對照組中優(yōu)37例、良3例、可5例，優(yōu)良率為91.1%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 圍手術期并發(fā)癥及影像學融合率比較

所有患者術中均無手術節(jié)段定位錯誤、血管神經(jīng)損傷、硬膜囊撕裂、神經(jīng)根撕裂，術后無椎間隙感染、腦脊液漏等嚴重并發(fā)癥。ERAS 組中2 例（4.4%）出現(xiàn)術后并發(fā)癥，包括1例術后出現(xiàn)對側(cè)神經(jīng)根性癥狀，1 例術后出現(xiàn)經(jīng)皮螺釘置入相關神經(jīng)癥狀；對照組中8 例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，包括1 例術后手術切口感染，1例術后出現(xiàn)對側(cè)神經(jīng)根性癥狀，3例取髂骨區(qū)疼痛，3 例腰背肌無力。上述患者經(jīng)對癥治療后癥狀均完全緩解。

按照改良Bridwell分級，末次隨訪時ERAS組Ⅰ級愈合43例，Ⅱ級愈合2例；對照組Ⅰ級愈合42例，Ⅱ級愈合3例。所有病例全部融合，融合率為100%。

3 討論

目前開展的LIF 有多種類型，包括后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）、微創(chuàng)-TLIF（minimal invasive surgery-TLIF,MIS-TLIF）、前路腰椎椎體間融合術（ante-rior lumbar interbody Fusion,ALIF）、側(cè)入路腰椎椎體間融合術（lateral lumbar interbody fusion,LLIF）等[18-21]。在這些術式中，盡管PLIF 和TLIF 可進行直接廣泛的后路神經(jīng)減壓并為責任節(jié)段提供穩(wěn)定性，但同時存在創(chuàng)傷大、術中失血量多、正常解剖結構破壞多的問題，導致術后腰背部疼痛及恢復時間延長等[22]。因此，脊柱外科醫(yī)師嘗試使用各種類型的微創(chuàng)手術方式治療LDD，包括ALIF、LLIF、MIS-TILF 等，這些手術致力于將對正常解剖結構的破壞降至最低[23-25]。

表2 對照組和ERAS組圍手術期干預措施

表3 兩組手術情況比較（）

表3 兩組手術情況比較（）

近年來，隨著內(nèi)鏡技術及微創(chuàng)器械的不斷完善和發(fā)展，PT-Endo-LIF技術使得LDD的治療進入到可視化及微創(chuàng)化的治療模式。Osman[26]最早報道60 例LDD 患者接受PT-Endo-LIF 治療，并進行平均12 個月的隨訪，椎間融合率為59.6%，且4.2%的患者出現(xiàn)釘?shù)浪蓜樱?%的患者殘留下肢麻木，13%的患者殘留腰背部活動受限。其融合率較低的原因可能與其未植入椎間融合器及自體骨有關。Lee 等[6]報道了接受PT-Endo-LIF治療的18例LDD患者至少1年的隨訪，椎間融合率為88.8%，且5 例出現(xiàn)椎間融合器翼的斷裂，1例出現(xiàn)椎間融合器移位。融合器斷裂、移位以及融合率相對較低的原因可能與其未植入自體骨及未采用后路釘棒系統(tǒng)固定相關。本研究采用PT-Endo-LIF 治療LDD 時，均采用可膨脹椎間融合器、自體骨植入及后路經(jīng)皮釘棒系統(tǒng)固定，以提高融合節(jié)段的穩(wěn)定性及椎間融合率。所有患者術中無重要神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，腰背部及下肢的VAS、JOA及ODI評分明顯改善，至末次隨訪均未出現(xiàn)融合器及釘棒系統(tǒng)的移位和松動，融合率為100%（圖1）。

表4 兩組術前及術后VAS、JOA及ODI評分對比

表5 兩組患者滿意度對比

PT-Endo-LIF 取得了良好的臨床療效，但仍沿用缺乏循證醫(yī)學證據(jù)的傳統(tǒng)圍手術期干預模式不利于患者的術后康復。本研究將ERAS 應用到微創(chuàng)脊柱融合技術PT-Endo-LIF圍手術期管理中，成效顯著。

3.1 心理評估及術前宣教

LDD 患者因長期腰背部及雙下肢疼痛，常產(chǎn)生壓抑、焦慮甚至抑郁等心理問題，對手術的恐懼也會增加患者的心理負擔[27]。患者術前焦慮、抑郁程度與術后的功能恢復和生活質(zhì)量呈負相關[28]。因此，重視患者的心理狀態(tài)，進行心理評估及心理干預極為重要。在ERAS 干預模式中，患者入院后采用PHQ-9、GAD-7、HAM-D 和HAM-A 進行抑郁和焦慮評估。必要時請精神衛(wèi)生科會診，進行細致的個性化、專業(yè)化心理輔導，必要時可用抗焦慮抑郁藥物，以改善患者術前心理狀態(tài)，加速患者康復[29,30]。

有研究發(fā)現(xiàn)，入院前對患有脊柱疾病的患者進行詳細的住院及術前宣教，患者住院時間由10.9 d縮短至6.2 d，說明詳細且良好的術前宣教可有效緩解患者的緊張、焦慮情緒，降低患者手術應激反應，縮短住院時間，提高患者滿意度，幫助患者達到快速康復的目的[31,32]。本研究采用ERAS 細致化、精準化、個性化的入院及術前綜合宣教模式，其主要內(nèi)容主要包括：①常規(guī)住院相關注意事項；②疾病發(fā)生機制及發(fā)展過程，幫助患者正確認識疾??；③手術治療的目的、手術方式、手術風險、可能出現(xiàn)的圍手術期并發(fā)癥，PT-Endo-LIF 較傳統(tǒng)開放手術的優(yōu)勢；④圍手術期可能出現(xiàn)的癥狀波動、并發(fā)癥、預防及干預措施；⑤ERAS 干預模式的具體流程，讓患者熟悉手術、麻醉、護理、康復等過程，調(diào)整患者期望值，提高患者依從性；⑥指導并監(jiān)督患者術前戒煙，使其了解吸煙可增加術中出血、硬膜外血腫、腦脊液漏、切口感染、螺釘松動及手術并發(fā)癥的發(fā)生率，且可導致術后植骨融合率下降等并發(fā)癥的發(fā)生風險增加[33]。

圖1 患者，男，53歲，腰痛伴右下肢疼痛麻木不適1年，診斷L4/5退變嚴重的巨大腰椎間盤突出，行PT-Endo-LIF治療

3.2 圍手術期疼痛管理

術后疼痛會增加患者臥床時間，增加心腦血管意外的發(fā)生風險，是延長骨科患者住院時間的首要原因[34]。PT-Endo-LIF 對骨膜及關節(jié)外軟組織的損傷較小，但是疼痛閾值較低的患者仍會伴有腰背肌無力和疼痛。長時間的疼痛刺激易引起外周及中樞神經(jīng)敏化，降低疼痛閾值，加重疼痛程度，延長住院及康復時間[35]。圍手術期多模式鎮(zhèn)痛管理一直是ERAS所提倡的重要措施，主要包括術前超前鎮(zhèn)痛，術中傷口局部麻醉鎮(zhèn)痛及術后合理鎮(zhèn)痛。超前鎮(zhèn)痛是為了防止或減輕術后疼痛而進行的術前鎮(zhèn)痛干預，阻止中樞神經(jīng)敏化形成，減少術后鎮(zhèn)痛藥用量，加速患者康復。Busch等[36]研究表明，術畢時在手術切口周圍進行局部麻醉，明顯降低患者術后早期的切口疼痛程度，術后鎮(zhèn)痛藥物的的應用劑量顯著減少。阿片類藥物可延遲胃腸功能恢復時間，引起術后惡心、嘔吐等胃腸功能功能紊亂，延長住院時間[37]，故在ERAS干預模式中采用非甾體抗炎藥進行術后鎮(zhèn)痛。

3.3 術后康復

術后對患者進行精準的液體管理可顯著降低術后相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，縮短住院時間，加速患者康復[38]。傳統(tǒng)開放LIF手術中，患者采用全身麻醉且失血量多，為了維持理想的血壓水平，常予以大量補液以保證組織有效灌注，但忽略了術后應激，易出現(xiàn)機體水鈉潴留、組織水腫，從而影響切口愈合甚至發(fā)生切口感染等并發(fā)癥，尤其在老年患者心肺儲備功能較低，大量體液灌注反而會增加心肺負擔，影響預后[39]。

常規(guī)脊柱術后留置導尿管可緩解術后尿潴留、促進膀胱功能恢復，但長時間留置導尿管明顯增加術后泌尿系統(tǒng)感染的風險。PT-Endo-LIF 的ERAS干預模式采用硬膜外感覺運動分離麻醉和局部麻醉，患者術后尿潴留現(xiàn)象極少見，且并不影響膀胱功能。術后即刻拔除導尿管，方便患者早期下地活動，減少膀胱刺激，降低泌尿系感染風險和下肢深靜脈血栓風險，從而加速患者康復，提高患者滿意度。

既往研究表明，骨質(zhì)疏松癥影響椎弓根螺釘植入的把持力和穩(wěn)定性，延長椎體融合時間，降低植骨融合率，是腰椎融合器移位或脫出的的高危因素[40,41]。腰椎支具或腰圍可增加腰椎術后穩(wěn)定性，限制腰椎過度活動，PT-Endo-LIF 術后建議患者常規(guī)佩戴腰椎支具或腰圍保護3個月，尤其對于合并骨質(zhì)疏松癥的患者，除了長期規(guī)范抗骨松治療外，堅固腰椎支具保護3個月，改換腰圍保護3個月。本研究中PT-Endo-LIF 末次隨訪未見任何椎間融合器移位、脫出及椎體間未融合現(xiàn)象。

綜上，在PT-Endo-LIF 治療LDD 時，通過多學科協(xié)作，優(yōu)化實施圍手術期ERAS 干預模式，可減少患者臥床時間和住院時間，提高手術臨床療效及患者滿意度，達到快速康復的目的。