呂燕萍, 梁秋峰

(上海市嘉定區(qū)婦幼保健院, 上海, 201821)

中國于2015年開放“雙獨(dú)二孩”生育政策，又于2016年全面放開“單獨(dú)二孩”生育政策。目前，國家衛(wèi)生健康委員會[1]統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)表明，符合全面二孩政策的夫婦達(dá)到9 000萬對左右，其中高齡育齡婦女人數(shù)大幅度增加, 35歲以上女性占60%, 40歲以上占50%。人工流產(chǎn)(簡稱人流)是指因意外妊娠、疾病等原因而采用人工方法終止妊娠，是避孕失敗的補(bǔ)救方法[2]。目前，對多次人工流產(chǎn)尚無統(tǒng)一定義，本研究按照高危人流指南[3]將其界定為人流次數(shù)≥3次。中國每年有1 300萬以上的婦女接受人流，其中多次人流者高達(dá)50%[4]。多次人流不僅會損傷子宮內(nèi)膜，還會嚴(yán)重影響女性的心理健康[5-6]。

包括宮內(nèi)避孕系統(tǒng)、宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植劑等在內(nèi)的長效可逆避孕方法(LARC)具有高效、長效、可逆、安全、可靠等優(yōu)點(diǎn)，是世界衛(wèi)生組織《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》[7]中推薦的，同時也是高齡女性選擇避孕方法的“基石”。本研究分析2010—2019年本院高齡婦女多次人流和避孕的現(xiàn)狀，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月—2019年12月在本院門診行多次人流的高齡婦女的臨床資料，其中高齡者(年齡≥35歲者)8 654例，多次人流者1 508例。

1.2 研究方法

本研究中的數(shù)據(jù)均來自于本院的人工流產(chǎn)登記表，該登記表由國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)一制定，并指定專職人員負(fù)責(zé)填寫，數(shù)據(jù)范圍包括高齡人流者的年齡、戶籍、文化程度、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、陰道分娩次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)及多次人流前后避孕方式的選擇情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 高齡產(chǎn)婦的多次人流比率

2010—2019年，本院共有59 419例人流病例，其中高齡人流者8 654例，高齡婦女占人流總數(shù)的比率為14.56%, 且總體比率表現(xiàn)為逐年升高, 2013年最低為10.68%, 2019年最高達(dá)21.73%; 高齡婦女中，多次人流者為1 508例，占總?cè)肆鞑±?.54%, 10年間總體比率無明顯變化; 多次流產(chǎn)者在高齡人流者中比率為17.43%, 表現(xiàn)為逐年下降的趨勢，其最高比率是2014年的25.99%，最低比率是2019年的11.19%。見表1。

表1 2010—2019年高齡人流病例情況[n(%)]

2.2 高齡多次人流婦女的生育情況

2010—2019年，高齡多次人流者1 508例，平均流產(chǎn)年齡為(38.49±2.81)歲，雖然各年份間平均年齡相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但各年份間平均陰道分娩次數(shù)及平均剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3 高齡人流者的人群特征

8 654例高齡人流者中，多次人流者在戶籍、文化程度、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、陰道分娩次數(shù)及剖宮產(chǎn)次數(shù)等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.4 高齡多次人流者的避孕方式選擇

1 508例高齡多次人流者中，多次人流前選擇高效的避孕方式(選擇宮內(nèi)節(jié)育器及復(fù)方口服避孕藥者)的患者比率僅為18.90%(285/1 508)。多次流產(chǎn)后，接受本院流產(chǎn)后計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)(PAC)后選擇高效避孕方式的患者大幅度增多，比率達(dá)64.72%(976/1 508), 其中避孕套的選擇也較前增多，由26.92%升高至35.28%。除皮下埋植的選擇無差異外，多次人流者人流前后的避孕方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表2 2010—2019年高齡多次人流者的

表3 高齡人流者的人群特征[n(%)]

表4 高齡多次人流者人流前后避孕方式的選擇[n(%)]

3 討 論

3.1 高齡婦女的多次人流率

研究[8-9]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，每年約有8 500萬例意外妊娠，其中40%都是非意愿妊娠，而50%的非意愿妊娠是以人工流產(chǎn)為結(jié)局，即每年有4 000～6 000萬例的人工流產(chǎn)病例。本研究發(fā)現(xiàn), 2010—2019年本院高齡人流者8 654例，占人流總例數(shù)59 419例的14.56%, 且比率逐年升高，由2014年的10.73%升高至2019年的21.73%; 同時，多次流產(chǎn)者比率卻逐年下降，由2014年的25.99%下降至2019年的11.19%。由此可見, 2014年是人流病例數(shù)的拐點(diǎn)，分析原因與中國2015年來逐步開放二孩政策是分不開的，很多高齡婦女在沒有充分考慮自身?xiàng)l件的情況下就發(fā)生了意外妊娠，卻不能承受懷孕后帶來的變化，最終以人工流產(chǎn)告終，也就相應(yīng)地增高了總體的人工流產(chǎn)率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，高齡多次人流比率逐年下降，考慮隨著二孩生育政策的出臺，許多高齡女性都有妊娠需求，目前中國符合生育政策的夫婦中，高齡妊娠女性占60%, 高齡孕婦較10年前增長了10%, 這說明高齡妊娠需求增加，多次人流率也隨之相應(yīng)下降，而且與本院近年來不斷優(yōu)化PAC流程、加強(qiáng)高效避孕方式的宣傳有關(guān)。

3.2 高齡多次人流者的生育情況

研究[10]表明，女性的生育能力隨著年齡增長而逐漸減低。相對于年輕女性，35歲以上女性發(fā)生胎兒發(fā)育異常、流產(chǎn)、早產(chǎn)及妊娠合并癥的風(fēng)險更高[11-12]。由此可見，高齡不僅影響生育力，還增高了妊娠風(fēng)險和流產(chǎn)率。本研究中, 2010—2019年本院高齡婦女的人流率為14.56%(8 654/59 419), 總體上呈逐年升高趨勢，在1 508例高齡多次人流者中，各年間平均陰道分娩次數(shù)及平均剖宮產(chǎn)次數(shù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本研究還顯示，高齡多次人流者中陰道分娩率達(dá)82.36%(1 242/1 508), 高于育齡婦女的平均水平，而剖宮產(chǎn)率僅為17.51%(264/1 508)[13], 分析原因?yàn)槎鄶?shù)高齡者已完成生育任務(wù)，而且多數(shù)為陰道分娩，對避孕的警惕性較低，同時對高效避孕的方法知曉率不高，從而選擇無效或低效的避孕方式，導(dǎo)致了非意愿妊娠的發(fā)生，最終增加了人工流產(chǎn)率。

3.3 高齡多次人流者的人群特征及避孕方式

本研究中，多次人流者在戶籍、文化程度、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、陰道分娩次數(shù)及剖宮產(chǎn)次數(shù)等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 具體表現(xiàn)為高齡多次人流者多為外地戶籍、低學(xué)歷和無業(yè)狀態(tài)。本研究多次人流前選擇高效的避孕方式的患者比率僅為18.90%，分析原因或與受教育程度較低、避孕知識相關(guān)信息宣教不足有關(guān)。

PAC是預(yù)防人工流產(chǎn)婦女再次非意愿妊娠、避免多次流產(chǎn)所提供的一系列標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程。目前全球已有40多個國家逐漸開展PAC服務(wù)和高效避孕方法[6], 包括宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑、長效避孕針、絕育術(shù)，以及能夠堅(jiān)持和正確使用短效復(fù)方口服避孕藥[14]。中華醫(yī)學(xué)會計(jì)劃生育學(xué)分會已將PAC服務(wù)的內(nèi)容和服務(wù)流程納入到2017年修訂的《計(jì)劃生育臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范》中。本研究中，多次人流者在候診時、流產(chǎn)前、流產(chǎn)時及流產(chǎn)后均進(jìn)行“一對一”的高效避孕方式宣教, PAC服務(wù)覆蓋率為100%。經(jīng)PAC服務(wù)后，高齡多次人流者選擇高效避孕方式的比率大幅增高，由18.90%升高至64.72%。本研究還發(fā)現(xiàn)，高齡多次人流后選擇避孕套者比率高達(dá)35.28%, 略低于復(fù)方口服避孕藥的選擇，放置宮內(nèi)節(jié)育器的比率僅為26.72%, 皮下埋植者僅為2%。分析原因?yàn)? 高齡者即將面臨圍絕經(jīng)期的到來，容易出現(xiàn)體內(nèi)激素水平波動，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、異常子宮出血及子宮肌瘤等疾病發(fā)生，同時骨質(zhì)疏松、心腦血管疾病風(fēng)險也隨著年齡增加而增高，這些因素均影響避孕方式的選擇。鄧超等[15]研究指出，對于多數(shù)無特殊疾病及高危因素的高齡女性，宮內(nèi)節(jié)育器可作為子宮腺肌癥女性的優(yōu)先選擇，雖然復(fù)方口服避孕藥在避孕之外的獲益較多，但對于有心腦血管疾病及不良生活史的高齡女性，仍應(yīng)避免使用含雌激素的避孕藥。研究[16]顯示，雖然年齡不是應(yīng)用復(fù)方口服避孕藥的獨(dú)立危險因素，但相較于已生育的年輕女性，超過40歲女性應(yīng)用復(fù)方口服避孕藥發(fā)生靜脈血栓及心血管疾病的風(fēng)險更高。此外，避孕方式還應(yīng)考慮相應(yīng)的血管代謝疾病和致癌風(fēng)險。

綜上所述，本院高齡婦女流產(chǎn)率逐年升高，不僅與其文化水平較低、避孕知識缺乏有關(guān)，也與高齡女性特殊的生理階段以及自身合并不同的疾病相關(guān)，因而高齡者的避孕方式應(yīng)視個體情況而定。