沈 曄, 錢芳波, 尹婷婷

(江蘇省無錫市婦幼保健院 計劃生育科, 江蘇 無錫, 214000)

目前，導致復發(fā)性流產(RSA)的因素很多，主要包括遺傳因素、免疫功能異常、血栓前狀態(tài)等[1-3]。以妊娠12周為分界線, ≤12周的流產多由遺傳、免疫及血栓等因素引起; >12～28周的流產則多因血栓、感染等因素引起。值得注意的是，血栓是導致流產的重要因素。血栓前狀態(tài)(PTS)是指血液系統持續(xù)處于高凝狀態(tài)而導致機體處于易栓狀態(tài)。研究[4]報道妊娠合并靜脈血栓栓塞癥(VTE)的發(fā)病率約為0.1%。當血栓發(fā)生于子宮胎盤循環(huán)過程中時，可能形成子宮胎盤血管的微血栓，引起不良妊娠結局，如RSA、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝，甚至胎死宮內。安宏亮等[5]發(fā)現PTS與不明原因復發(fā)性自然流產具有相關性。本研究收集本院154例早期胚胎停育患者的臨床資料，采用基因檢測的方法評估PTS, 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年5月本院計劃生育門診收治的154例有早期自然流產(妊娠12周內發(fā)生的非人為因素引起的流產)病史的患者，年齡21～43歲，平均(29.90±4.50)歲; 自然流產次數1～6次，平均1.84次; 主要表現為停經后出現陰道出血和腹痛，經B超檢查確診。排除存在生殖道畸形、合并內外科急慢性疾病者。

1.2 研究方法

采集受試者外周血并放置于含乙二胺四乙酸(EDTA)的試管中。采用德國羅氏MagNA pure LC 2.0核酸分離純化及加樣系統，對200 μL全血中基因組DNA進行純化。采用德國羅氏公司生產的Light Cycler 2.0儀器，從100 ng DNA中對凝血因子Ⅴ(FⅤ)基因、凝血因子Ⅱ(FⅡ)基因、纖溶酶原激活劑抑制物-1(PAI-1)5G/4G、亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因677位點基因型、MTHFR基因1298位點基因型和甲硫氨酸合成還原酶(MTRR)突變位點進行分析。對妊娠結局進行后續(xù)跟蹤，分析不同基因多態(tài)性發(fā)生的頻率，并進行數據統計和相關性分析。

2 結 果

檢測結果顯示, PTS低風險者18例，中風險者91例，高風險者45例。154例早期自然流產史患者資料見表1。作者發(fā)現FⅤ基因1691位點基因型及FⅡ基因20210位點基因型也均為GG, 而風險等級與FⅤ、FⅡ基因型無相關性，與民族、年齡也無相關性，而與胎停史有相關性。隨著風險等級的升高，有胎停史患者、PAI-1基因-675位點基因型5G/5G、MTHFR基因677位點基因型TT的比率逐漸增高。見表2、3、4。以中風險和高風險患者例數計算PTS陽性率，結果為88.31%, 與自然流產及復發(fā)性流產有顯著相關性(P<0.01)。

表1 154例早期自然流產史患者資料

表2 PAI-1基因-675位點基因型與風險等級的關系[n(%)]

表3 MTHFR基因677位點基因型與風險等級的關系[n(%)]

表4 MTHFR基因1298位點基因型

3 討 論

隨著基因序列檢測技術的發(fā)展和應用，臨床發(fā)現攜帶突變基因的人群往往具有較高的血栓發(fā)病率，且在妊娠時易誘發(fā)血栓。PTS可分遺傳性PTS和獲得性PTS, 前者多由凝血、抗凝血及纖溶有關的基因發(fā)生突變導致，如FⅤ突變、凝血酶原基因突變等; 后者主要由抗磷脂抗體綜合征(APS)、獲得性高半胱氨酸血癥以及機體存在各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病等導致。正常妊娠期孕婦血液處于高凝狀態(tài)，如果同時存在遺傳性PTS等因素，可以導致胎盤微血栓、血流灌注不足，從而引發(fā)不良妊娠結局，包括自然流產、復發(fā)性流產、胎兒宮內發(fā)育遲緩、胎盤早剝及胎死宮內等。通過基因檢測評估血栓形成風險，依據不同基因型及風險級別實施相應的抗凝治療，可以有效減少不良妊娠結局的發(fā)生。

相關研究[6]顯示，與RSA相關的主要PTS遺傳因素包括FⅤ基因突變，蛋白C、S缺陷癥，高同型半胱氨酸血癥、PAI-1增多等，其中凝血因子Ⅴ Leiden(FⅤL)、凝血酶原G20210A基因(PTG)、MTHFR突變相關性更強。葉酸代謝中最重要的2個基因是MTHFR和MTRR, 他們也與PTS的發(fā)生密切相關。MTHFR是調節(jié)半胱氨酸和四氫葉酸代謝的關鍵酶。1994年, GOYETTE P等[7]最先將MTHFR基因克隆，發(fā)現多種基因多態(tài)性位點存在于MTHFR及MTRR基因，其中以MTHFR基因的C 677 T、A 1298 C和MTRR的A 66 G最為常見[8], 這些基因的突變與維生素B12、葉酸及同型半胱氨酸水平關系密切[9]。研究[10]發(fā)現MTHFR第677位核苷酸發(fā)生C→T突變，表現為MTHFR丙氨酸被纈氨酸取代，導致其活性和耐熱性下降，引起高同型半胱氨酸血癥，進而引起胎盤動脈栓塞和胚胎供血不足，從而引發(fā)絨毛壞死，而這一過程是發(fā)生自然流產的重要原因。

PAI-1活性升高可引發(fā)低纖維蛋白溶解，導致血液處于高凝狀態(tài)，是發(fā)生PTS的重要誘因。PAI-1基因型有3種，即4G/4G、5G/5G、4G/5G型。研究[11]表明, RSA患者PAI-1基因中攜帶4G等位基因和4G/4G基因型時，發(fā)生自然流產的風險分別增加2.0倍和4.8倍，提示RSA與PAI-1 4G/5G基因型的多態(tài)性相關。FⅤ有GG、GA、AA共3 種基因型，具有抗凝、促凝的雙重作用[12], FⅤ突變可減弱人體抗凝系統功能，其中發(fā)生1個基因突變(GA)時伴發(fā)血液高凝的概率是正常人的5～10倍，而發(fā)生2個基因突變(AA)時伴發(fā)血液高凝的概率是正常人的80倍。在凝血過程中, FⅡ突變(雜合子)會導致血液中FⅡ含量升高，進而被凝血因子Ⅴa轉變?yōu)槟福瑢е卵ㄐ纬蒣13]。FⅡ基因突變增高了自然流產的發(fā)生概率。一項Meta分析[14]發(fā)現FⅡ變異與習慣性流產的發(fā)生有相關性，發(fā)生FⅡ突變的患者伴發(fā)血液高凝的概率是正常人的2～3倍，因此FⅡ可作為預測早期習慣性流產的關鍵因素之一。研究[15]證實, MTHFR、MTRR、FⅤ、FⅡ和 PAI-1基因多態(tài)性都會促進血栓形成，進而誘發(fā)習慣性流產。

本研究還發(fā)現，同時攜帶2種血栓易感基因型患者較攜帶1種血栓易感基因型患者更容易發(fā)生RSA, 這表明同時攜帶PAI-1 4G/4G基因型和MTHFR TT基因型可增高自然流產的發(fā)生概率。因此, RSA患者若檢測出攜帶4G/4G基因型和/或MTHFR TT基因型，應在孕前和孕期進行抗凝治療，并適量補充葉酸和維生素B12, 以預防流產的發(fā)生。