馬 慧, 郭信偉, 葉宏勛, 高 飛

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 放療科, 江蘇 泰興, 225400)

2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告[1]顯示，宮頸癌占女性腫瘤發(fā)病率和病死率的6.6%和7.5%, 且這個(gè)比率在發(fā)展中國(guó)家更高。中國(guó)宮頸癌每年新發(fā)病例為13.15萬(wàn)，死亡人數(shù)5.3萬(wàn)，占全部女性惡性腫瘤死亡人數(shù)的18.4%[2]。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，宮頸癌的治療方式發(fā)生了很大改變，發(fā)病率降低，生存率大幅提高，約80%的宮頸癌會(huì)在治療過(guò)程中使用放療。既往宮頸癌外照射放療多采用三維適形放療(3DCRT), 但膀胱、直腸、小腸等正常組織受照射較多，胃腸道、泌尿道以及血液系統(tǒng)的急慢性不良反應(yīng)發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前調(diào)強(qiáng)放療已被廣泛應(yīng)用于臨床，可減輕放療相關(guān)毒性反應(yīng)。調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)分為固定野調(diào)強(qiáng)(f-IMRT)和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)(VMAT) 2種。大量劑量學(xué)研究[3]表明 VMAT 較f-IMRT 具有適形度高、危及器官受照射劑量少、機(jī)器跳數(shù)少、治療時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。本研究回顧性分析在本院接受f-IMRT或VMAT放療的宮頸癌患者的臨床資料，比較2者的劑量學(xué)參數(shù)、不良反應(yīng)及臨床療效，從而評(píng)估這2種放療技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床治療提供指導(dǎo)意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月—2017年3月于本院接受同步放化療的ⅠB2～ⅢB期宮頸癌患者43例的臨床資料，其中20例患者(年齡35～70歲)接受VMAT計(jì)劃放療設(shè)為VMAT組, 23例患者(年齡32～69歲)接受f-IMRT計(jì)劃放療設(shè)為f-IMRT組。所有患者均簽署放療知情同意書(shū)。所有患者卡氏評(píng)分≥70分, 2組平均年齡、臨床分期、卡氏評(píng)分、病理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見(jiàn)表1。2組患者分期均采用FIGO 2009分期。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 CT掃描、靶區(qū)勾畫(huà)及計(jì)劃設(shè)計(jì)

采用西門(mén)子模擬CT機(jī)進(jìn)行放療前定位，掃描范圍為L(zhǎng)1椎體上緣至閉孔，掃描層厚設(shè)置為4 mm。放療靶區(qū)均由有經(jīng)驗(yàn)的放療科醫(yī)生勾畫(huà)。用MONACO計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)及計(jì)劃設(shè)計(jì)。根據(jù)ICRU62號(hào)文件規(guī)定勾畫(huà)靶區(qū)，臨床靶體積(CTV)包括子宮、部分陰道、原發(fā)腫瘤灶(GTV)、宮旁組織及盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)(包含髂內(nèi)、髂外、髂前、閉孔淋巴結(jié)引流區(qū))。計(jì)劃靶體積(PTV)為CTV各方向均勻外擴(kuò)0.7 cm。勾畫(huà)的危及器官包含小腸、直腸、膀胱、股骨頭。2組均采用6 MV X射線進(jìn)行照射。

f-IMRT計(jì)劃為角度均分的共面7野固定野調(diào)強(qiáng)，機(jī)架角度分別為0、51、101、162、212、263、313 °。RapidArc計(jì)劃為單弧，旋轉(zhuǎn)角RapidArc角度180 °逆時(shí)針到180 °。2組患者均以PTV為參考體積, 95%的PTV處方劑量達(dá)到50.4 Gy, 同時(shí)予以危及器官一定條件的劑量限制。

1.3 劑量評(píng)估

比較2組計(jì)劃靶區(qū)的最大劑量(Dmax)、最小劑量(Dmin)、平均劑量(Dmean)、適形度指數(shù)(CI)、均勻性指數(shù)(HI)。 CI = PTV100/PTV×PTV100/V100, PTV100為受劑量等于或大于參考劑量的靶區(qū)體積, PTV為靶區(qū)體積,V100為處方劑量的靶區(qū)體積。HI=D5%/D95%, D5%、D95%分別為受照射劑量最高的5%和95%的PTV中的最小劑量。記錄直腸、膀胱、小腸及股骨頭接受10、20、30、40、50 Gy照射體積占總體積的百分比(V10、V20、V30、V40、V50)。

1.4 后裝治療及同步化療

外照射放療第2～3周開(kāi)始行腔內(nèi)近距離治療，采用192Ir高劑量率后裝治療, A點(diǎn)劑量6 Gy/次, 1次/周，共4次。同步化療采用每周方案，順鉑40 mg/周，共4周。

1.5 不良反應(yīng)及臨床療效評(píng)估

根據(jù)RTOG評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估2組患者放療期間的不良反應(yīng)?；颊咧委熯^(guò)程中每天評(píng)估急性消化道及泌尿道不良反應(yīng)，每星期復(fù)查1～2次血常規(guī)以評(píng)估骨髓毒性。臨床療效在所有治療完成后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，局控率在隨訪結(jié)束時(shí)評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1 靶區(qū)劑量評(píng)估

VMAT組的CI高于f-IMRT組，治療時(shí)間短于f-IMRT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。2組的Dmax、Dmin、Dmean、HI和MU比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 危及器官受照劑量評(píng)估

VMAT組的小腸V30、V40、V50, 膀胱V50, 直腸V40均低于f-IMRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 2組其他參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組靶區(qū)劑量參數(shù)與治療時(shí)間比較

表3 2組危及器官劑量參數(shù)比較 %

2.3 急性不良反應(yīng)發(fā)生率比較

VMAT組和f-IMRT組Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)消化道不良反應(yīng)發(fā)生率分別為35.00%(7/20)和69.57%(16/23), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)泌尿道不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.00%(2/20)和8.70%(2/23), 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組Ⅱ～Ⅳ級(jí)骨髓抑制發(fā)生率分別為90.00%(18/20)和78.26%(18/23), 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組急性不良反應(yīng)比較 例

2.4 臨床療效比較

所有患者均按計(jì)劃完成放療。2組的短期臨床療效和1、2年局控率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組有效率(完全緩解率+部分緩解率)分別為95.00%和95.66%。

表5 2組臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

IMRT通過(guò)調(diào)整照射野的強(qiáng)度分布，可以實(shí)現(xiàn)劑量分布與靶區(qū)高度適形，從而能夠在提高劑量的同時(shí)更有效地保護(hù)周?chē)M織，減輕放療的副反應(yīng)。但I(xiàn)MRT也存在一些缺點(diǎn)，比如治療傳輸時(shí)間延長(zhǎng)。而VMAT是近幾年才出現(xiàn)的新技術(shù)，其特點(diǎn)是在整個(gè)放療過(guò)程中，治療機(jī)架?chē)@患者做1次等中心旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)過(guò)程中多葉準(zhǔn)直器不斷改變射野的大小和形狀，因?yàn)槎嗳~準(zhǔn)直器運(yùn)動(dòng)的范圍和次數(shù)都低于動(dòng)態(tài)葉片調(diào)強(qiáng)，故其具有效率較高、每個(gè)方向上射野相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[4]。國(guó)內(nèi)外大量研究[5-7]表明VMAT較f-IMRT具有適形度高、機(jī)器跳數(shù)少、治療時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。本研究顯示, VMAT組適形度較f-IMRT組高，且治療時(shí)間僅f-IMRT組的一半左右，與既往報(bào)道一致。

本研究比較了2組的危及器官受量，結(jié)果顯示, VMAT組的小腸V30、V40、V50, 膀胱V50, 直腸V40均顯著低于f-IMRT組，其余參數(shù)無(wú)顯著差異。因此推測(cè), VMAT在劑量學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)可能會(huì)促使臨床并發(fā)癥的減少。

宮頸癌放療主要的臨床并發(fā)癥包括消化道副反應(yīng)(如放射性直腸炎)、泌尿道不良反應(yīng)及骨髓毒性。本研究發(fā)現(xiàn)，放療期間, 2組均未發(fā)生Ⅲ、Ⅳ級(jí)消化道和泌尿道副反應(yīng)。VMAT組有1例患者發(fā)生了Ⅳ度骨髓抑制，其余患者均未出現(xiàn)Ⅳ度骨髓毒性。由此表明, 2個(gè)計(jì)劃均能很好地滿(mǎn)足處方劑量分布及危及器官的保護(hù)要求。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn), VMAT組的Ⅰ、Ⅱ級(jí)消化道不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于f-IMRT組，這可能與VMAT組小腸和直腸受量更低有關(guān)。

以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療是局部晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。同步放化療中的小劑量化療藥物可增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性，提高生存率，降低復(fù)發(fā)率[8-9]。

治療時(shí)間的縮短可以減緩患者放療的不適感，并減少患者在治療過(guò)程中的不自主運(yùn)動(dòng)和擺位誤差，因此可以提高治療的精確性，理論上可以提高療效[10-11]。但本研究發(fā)現(xiàn)VMAT組的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)并未轉(zhuǎn)化為臨床療效的提高。分析其原因可能有兩個(gè): 一是樣本量太小，二是宮頸癌患者的生存期較長(zhǎng)，而本研究隨訪的時(shí)間相對(duì)較短。