宋海龍, 張 雁

(山東省菏澤市立醫(yī)院 麻醉科, 山東 菏澤, 274900)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見于老年人的慢性關(guān)節(jié)疾病，其病理改變主要為關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和疼痛加劇癥狀[1]。目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)是臨床治療該病的重要方法，由于膝關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)特殊和術(shù)區(qū)組織較多、手術(shù)范圍較廣，TKR術(shù)后患者常出現(xiàn)不同程度疼痛，中度疼痛和重度疼痛的發(fā)生率分別高達30%和60%[2]。TKR術(shù)后疼痛不僅會引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)，而且會影響患者術(shù)后早期下床活動、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量，因而尋找緩解患者TKR術(shù)后疼痛的有效方法具有重要的臨床意義[3]。靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)是一種傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛手段，已被廣泛應(yīng)用于TKR術(shù)后鎮(zhèn)痛中[4]。超前鎮(zhèn)痛是通過手術(shù)前給予鎮(zhèn)痛藥來阻斷外周組織損傷向大腦傳輸疼痛沖動，從而有效緩解患者疼痛[5]。酮咯酸氨丁三醇(KT)是一種強效非甾體類抗炎藥，可抑制前列腺素生物合成，常被用于緩解較嚴重的急性疼痛[6]。本研究觀察了KT超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后PCIA用于TKR的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年7月本院收治的84例TKR患者作為研究對象，將其隨機分為對照組和觀察組，每組42例。納入標準: ① 在本院接受TKR者; ② 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; ③ 年齡≥18歲者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準后實施，所有患者知情并同意參與本研究。排除標準: ①合并高血壓者; ② 凝血功能障礙者; ③ 合并嚴重肝、腎功能不全者; ④ 對相關(guān)藥物過敏者; ⑤ 存在精神疾病及認知障礙者; ⑥ 惡性腫瘤患者。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

2組均于全身麻醉和硬膜外阻滯下行常規(guī)TKR。對照組: 單純采用術(shù)后PCIA, 用生理鹽水將100 μg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076)、10 mg地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329)及0.6 mg雷莫司瓊(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20056187)稀釋至100 mL, 持續(xù)劑量1.5 mL/h, 單次追加劑量1.0 mL, 鎖定時間15 min。觀察組: 采用KT超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后PCIA, 在手術(shù)前30 min肌肉注射KT(山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準字H20052634), PCIA鎮(zhèn)痛方法同對照組。

1.3 觀察指標

① 記錄并比較2組術(shù)后首次下床時間、術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。② 術(shù)后24、48 h, 采用視覺模擬評分法(VAS)評估2組疼痛情況。VAS評分標準[7]: 計分范圍0～10分，分數(shù)越高說明疼痛越嚴重。③ 采集術(shù)后24、48 h患者清晨外周靜脈血，以3 000轉(zhuǎn)/min離心5 min, 取上清液。使用日立717全自動生化分析儀以酶聯(lián)免疫吸附法檢測促炎因子指標[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)]和應(yīng)激指標[皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)]水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后首次下床時間、術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

觀察組術(shù)后首次下床時間早于對照組，術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組術(shù)后首次下床時間、術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵

2.2 VAS評分比較

術(shù)后24、48 h，觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者VAS評分比較 分

2.3 促炎因子指標比較

術(shù)后48 h, 2組TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于術(shù)后24 h, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 術(shù)后24、48 h, 觀察組TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者促炎因子指標水平比較 pg/mL

2.4 應(yīng)激指標比較

術(shù)后48 h, 2組Cor、ACTH水平均低于術(shù)后24 h, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 術(shù)后24、48 h, 觀察組Cor、ACTH水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者應(yīng)激指標水平比較

2.5 不良反應(yīng)比較

術(shù)后鎮(zhèn)痛期間, 2組均有1例患者發(fā)生惡心、嘔吐。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

TKR是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要方法，可以明顯減輕患者癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后疼痛是TKR手術(shù)的常見并發(fā)癥[8-10]。超前鎮(zhèn)痛是在損傷刺激之前鎮(zhèn)痛來有效緩解由傷害化刺激引發(fā)的疼痛的一種鎮(zhèn)痛方法[11-13]。趙國良等[14]指出，芬太尼聯(lián)合KT鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年股骨頭置換術(shù)中效果良好。

本研究中，觀察組術(shù)后首次下床時間早于對照組，術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，說明聯(lián)合治療可以縮短術(shù)后首次下床時間，減少術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。分析原因，可能是觀察組增加了KT超前鎮(zhèn)痛，能有效緩解患者疼痛癥狀，故患者術(shù)后首次下床時間較早，術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)較少。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后24、48 h, 觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 說明聯(lián)合治療可有效緩解患者疼痛癥狀。

KT可以抑制前列腺素生物合成，具有鎮(zhèn)痛功能, KT超前鎮(zhèn)痛是在TKR手術(shù)前注射KT, 可阻斷機體損傷刺激后的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)過程，有效緩解患者疼痛。TKR手術(shù)不可避免地會造成膝關(guān)節(jié)組織損傷，引起一系列局部炎癥反應(yīng)，大量釋放促炎因子TNF-α、IL-6和IL-8, 導(dǎo)致外周痛覺感受器超敏化。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24、48 h, 觀察組TNF-α、IL-6和IL-8水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 說明聯(lián)合治療可以減輕TKR后炎性反應(yīng)。分析原因，觀察組增加了KT超前鎮(zhèn)痛，能夠有效減輕外周組織損傷刺激，并減弱中樞對組織損傷的敏感性，從而減輕炎性反應(yīng)。TKR后疼痛會引發(fā)患者免疫抑制，進而可能引發(fā)術(shù)后感染等并發(fā)癥，嚴重影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究中，術(shù)后24、48 h, 觀察組Cor、ACTH水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 說明聯(lián)合治療可減輕TKR后應(yīng)激反應(yīng)。Cor、ACTH水平可以反映患者應(yīng)激反應(yīng)情況，而KT超前鎮(zhèn)痛可通過減弱中樞對組織損傷的敏感性和降低外周組織損傷刺激來減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。郭淑玲等[15]指出，KT超前鎮(zhèn)痛可明顯減輕TKR后疼痛、術(shù)后炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，與本研究結(jié)論一致。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后鎮(zhèn)痛期間，2組均有1例發(fā)生惡心、嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生情況無顯著差異，說明聯(lián)合治療不會增加不良反應(yīng)，安全性高。

綜上所述, KT超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后PCIA應(yīng)用于TKR患者中，可縮短術(shù)后首次下床時間，減少術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，有效緩解患者疼痛癥狀，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，且安全性高。