劉 瑋, 張乃瑩

(1. 西安交通大學附屬紅會醫(yī)院 輸血科, 陜西 西安, 710054;2. 西安交通大學附屬西安市中心醫(yī)院 檢驗科, 陜西 西安, 710001)

骨科手術(shù)易導致大量出血，具有手術(shù)滲血止血難、失血量較大等特點，且可因失血過多導致患者出現(xiàn)失血性休克及其他并發(fā)癥，需在圍術(shù)期快速準確判斷病情，合理進行輸血治療[1-2]。術(shù)中輸血指導方式的選擇是影響手術(shù)及輸血效果的一個重要因素[3-4]。文獻提出，應用傳統(tǒng)凝血指標指導輸血具有操作繁瑣、耗時長等缺點，無法及時評估凝血功能，術(shù)中應用有一定局限性[5]。近年來，血栓彈力圖(TEG)應用逐漸廣泛，在監(jiān)測止凝血功能上有獨特優(yōu)勢，有利于術(shù)中快速了解凝血功能，指導輸血治療，且操作簡便、耗時短。本研究觀察擇期骨科手術(shù)患者采用TEG監(jiān)測止凝血功能對指導輸血的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣法選取2019年4月—2020年2月本院收治的300例擇期骨科手術(shù)患者為研究對象。納入標準: ① 符合《臨床診療指南-骨科分冊》[6]中骨科疾病相關診斷標準，行手術(shù)治療者; ② 圍術(shù)期輸血量>8 U者; ③ 知情同意者。排除標準: ① 近期存在輸血史者; ② 近期有抗凝血藥物或血管活性藥物使用史者; ③患有血液系統(tǒng)疾病者; ④ RH血型者。根據(jù)摸球法分為2組，每組150例。對照組男84例，女66例; 年齡20～70歲，平均(51.26±6.35)歲; 骨盆骨折67例，創(chuàng)傷42例，脊柱腫瘤41例。研究組男82例，女68例; 年齡19～70歲，平均(51.22±6.38)歲; 骨盆骨折65例，創(chuàng)傷43例，脊柱腫瘤42例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均行擇期骨科手術(shù)，術(shù)前行影像學檢查，明確骨折部位、手術(shù)入路方法。入室后開放外周靜脈通道，監(jiān)測心電圖、心率、無創(chuàng)血壓等。氣管插管進行全身麻醉，術(shù)中均根據(jù)《2014版中國麻醉學指南與專家共識》[7]輸血。對照組監(jiān)測常規(guī)凝血指標指導輸血: 術(shù)前至術(shù)后每隔1 h檢測1次血氣分析指標，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能，若纖維蛋白原(FIB)<1.2 g/L, 輸入2 g纖維蛋白; 若血小板計數(shù)(PLT)<50×109/L, 輸入血小板制品1U; 若血紅蛋白<70 g/L, 且紅細胞比容<50%, 輸入懸浮紅細胞2U。根據(jù)臨床經(jīng)驗進行其他血液制品輸注。研究組在TEG(盛域醫(yī)療TCA-6000型)監(jiān)測指導下輸注血漿: 術(shù)中每隔30 min監(jiān)測1次TEG, 按照監(jiān)測結(jié)果輸注。R(反應時間)為14～21 min時，輸注200 mL新鮮冰凍血漿; R>21～<28 min時，輸注400 mL新鮮冰凍血漿; R≥28 min時，輸注800 mL新鮮冰凍血漿。血紅蛋白<70 g/L, 且紅細胞比容<50%, 輸注懸浮紅細胞2 U; Angle值>72, 輸注2 g FIB; 兩側(cè)曲線量寬距離(MA)值>70 mm, 輸注1 U血小板制品。

1.3 觀察指標

比較2組術(shù)前、術(shù)后凝血指標，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、FIB、PLT; 比較2組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量; 比較2組新鮮冰凍血漿、懸浮紅細胞、血紅蛋白、血小板用量及輸血后不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 凝血指標

術(shù)后, 2組PT、APTT水平高于術(shù)前, FIB、PLT水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 研究組PT、APTT低于對照組, FIB高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組凝血指標比較

2.2 出血情況

研究組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組出血情況比較 mL

2.3 血液制品用量

研究組新鮮冰凍血漿、懸浮紅細胞、血紅蛋白、血小板用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 輸血后不良反應

輸血后，研究組發(fā)熱1例，過敏1例; 對照組發(fā)熱5例，過敏5例，其他3例。研究組輸血后不良反應發(fā)生率為1.33%, 低于對照組的8.67%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

圍術(shù)期輸血是一種骨科手術(shù)常用的治療手段，部分骨科手術(shù)存在明顯的隱性失血及較高輸血風險，需輔以合理輸血治療[8-11]。既往多采用術(shù)前血常規(guī)、術(shù)中即刻血氣分析等檢查以指導輸血，但就含凝血因子類物質(zhì)的血制品輸注仍無明確指南，一般由醫(yī)師自身經(jīng)驗判斷，可能引發(fā)輸血過量或不足現(xiàn)象，增高凝血功能障礙或酸中毒等不良事件的發(fā)生風險[12-13]。常規(guī)凝血指標指導輸血是一種常用輸血指導方法，但實效性差，存在無法實時監(jiān)測等缺點[14-15]。

表3 2組血液制品用量比較

近年來，隨著醫(yī)學技術(shù)快速發(fā)展, TEG應用越來越廣泛，有利于評估出血、血栓形成等風險，且具有操作簡單、耗時短等優(yōu)勢[16]。研究[17]發(fā)現(xiàn), TEG在指導合理輸血中具有重要作用，且與FIB等傳統(tǒng)凝血指標檢測有一定相關性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2組PT、APTT均較術(shù)前提升，F(xiàn)IB、PLT較術(shù)前下降，說明大量輸血會給機體凝血功能造成一定影響; 研究組PT、APTT短于對照組, FIB高于對照組，說明TEG監(jiān)測止凝血功能指導輸血能夠促使術(shù)后凝血功能維持在正常范圍內(nèi)，原因為TEG監(jiān)測止凝血功能可及時根據(jù)TEG檢查結(jié)果，指導輸血過程中適當增加血小板、血漿等的輸入量，有利于減輕大量輸血對凝血功能造成的影響，維持凝血功能的穩(wěn)定，而圍術(shù)期凝血功能穩(wěn)定有利于減少出血。本研究結(jié)果表明，與對照組比較，研究組術(shù)中出血量及術(shù)后24 h出血量均較少; 采用TEG監(jiān)測止凝血功能能夠更合理地指導輸血，控制血液制品用量[18]; 研究組新鮮冰凍血漿、懸浮紅細胞、血紅蛋白、血小板用量較對照組少，證明根據(jù)TEG監(jiān)測結(jié)果指導合理輸血，可維持凝血功能穩(wěn)定，減少血液制品用量，實現(xiàn)血液制品合理使用。此外，研究組輸血后不良反應發(fā)生率較對照組低，說明TEG監(jiān)測止凝血功能指導輸血還具有一定安全性，有利于減少輸血后不良反應的發(fā)生。

綜上所述，擇期骨科手術(shù)患者輸血時實施TEG監(jiān)測止凝血功能效果理想，可維持凝血功能的穩(wěn)定，減少出血量及血液制品用量，降低輸血相關不良反應的發(fā)生風險。