徐 雯， 苗 龍， 王正峰， 周文策

1 蘭州大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院， 蘭州 730000； 2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 普外二科， 蘭州 730000

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是膽道疾病的主要診療手段，可以通過(guò)X線透視成像膽道系統(tǒng)，但由于其不可直視膽道內(nèi)部，使得常規(guī)ERCP技術(shù)難以處理部分復(fù)雜膽道結(jié)石。臨床現(xiàn)有的其他檢查手段對(duì)許多膽道狹窄性疾病診斷也缺乏準(zhǔn)確性和特異性。研究[1]表明，X線透視活檢及膽道細(xì)胞刷檢雖然診斷的特異度高，但敏感度較低。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，20世紀(jì)70年代膽道鏡被首次應(yīng)用于臨床，但由于其操作復(fù)雜、鏡頭易碎及并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，一直未被臨床肯定及推廣[2-3]。2006年，美國(guó)食品藥物監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了SpyGlassTM內(nèi)鏡直視化系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)SpyGlassTM)[4]。2007年，Chen等[5]首次報(bào)道了SpyGlassTM在膽道疾病診療中的可行性研究。SpyGlassTMDS克服了以往膽道鏡的許多限制和缺點(diǎn)，使其具有更加寬闊、清晰的視野，從而在臨床中普遍應(yīng)用[4,6-8]。

性質(zhì)不明膽道狹窄的診斷和復(fù)雜膽道結(jié)石的治療仍然是目前臨床上的一大挑戰(zhàn)，尤其是性質(zhì)不明膽道狹窄的早期診斷對(duì)疾病的早期診治至關(guān)重要。膽道疾病目前常規(guī)診斷方式有多種，但均具有一定的局限性，導(dǎo)致許多膽道疾病的診斷率、治療成功率較低，尤其是不明確膽道狹窄的診斷率更低[1,9]。目前，膽管結(jié)石的主要治療方式為ERCP，但仍有部分患者因各種因素而導(dǎo)致ERCP治療失敗，則需要多次ERCP嘗試，甚至外科手術(shù)取石[9-11]。新型SpyGlassTMDS通過(guò)直視下顯示膽道系統(tǒng)，可以在直視下通過(guò)液電碎石術(shù)、激光碎石術(shù)等而達(dá)到診斷和治療膽道疾病的目的[11-12]。因此，本文主要對(duì)SpyGlassTMDS在膽道疾病的應(yīng)用進(jìn)展作一概述。

1 SpyGlassTM DS的組成

SpyGlassTMDS由2個(gè)部分組成：(1)處理器和光源；(2)一次性導(dǎo)管(長(zhǎng)約1240 cm，外徑3.2 mm)。其中導(dǎo)管有4個(gè)通道，1個(gè)直徑1.2 mm的操作通道，2個(gè)沖洗通道和1個(gè)外徑1.2 mm抽吸口連接工作通道。鏡頭配有2個(gè)發(fā)光的二極管和1個(gè)互補(bǔ)的金屬氧化物半導(dǎo)體芯片，可以在原有的視野基礎(chǔ)上增加60%，同時(shí)利用數(shù)碼望遠(yuǎn)鏡，提高了光學(xué)分辨率(×4)，使成像更加清楚，擴(kuò)闊了視野并改善了操作技術(shù)，使得操作更加方便容易，該導(dǎo)管手柄包括用于左右上下關(guān)節(jié)的2個(gè)控制旋鈕和提供增量鎖定壓力的杠桿[6,13-14]。

2 性質(zhì)不明膽道狹窄的診斷

性質(zhì)不明膽道狹窄是指經(jīng)過(guò)膽道系統(tǒng)影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查等仍然無(wú)法明確病因的膽道狹窄，膽道狹窄的患者中，良性占30%，絕大多數(shù)為惡性來(lái)源[1]。研究[7]表明，臨床有15%～24%的患者在行膽道手術(shù)后病理結(jié)果明確診斷為良性膽道狹窄。這無(wú)形中增加了膽道良性狹窄患者手術(shù)創(chuàng)傷及不必要的醫(yī)療資源的浪費(fèi)，因此早期明確膽道狹窄的性質(zhì)，可有效避免良性狹窄的過(guò)度治療及惡性狹窄治療的延誤[15]。雖然目前影像學(xué)技術(shù)如B超、CT、MRI、超聲內(nèi)鏡等在不斷改進(jìn)，但是對(duì)膽道惡性狹窄的診斷率仍然較低，CT、MRI的診斷特異度分別為60%～80%、70%～85%[1]。研究[15]表明，在SpyGlassTMDS檢查中，膽道惡性狹窄的鏡下表現(xiàn)為腫瘤血管曲張、浸潤(rùn)性狹窄、邊界不規(guī)則、內(nèi)腔部分閉塞、表面不規(guī)則及易出血等特征，因此SpyGlassTMDS在性質(zhì)不明膽道狹窄中具有良好的應(yīng)用價(jià)值。但是，這些特征在良性疾病中也有報(bào)道，雖然概率很低，但仍不能取代組織病理學(xué)活檢作為惡性膽道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[14,16]。多項(xiàng)研究[6-7,17-20]表明，SpyGlassTMDS鏡下觀察對(duì)膽道惡性狹窄診斷的敏感度為83.3%～100%，特異度為 79%～100%，準(zhǔn)確度為82.9%～96.7%(表1)。研究表明SpyGlassTMDS引導(dǎo)下活檢的特異度與膽道細(xì)胞刷檢及透視下活檢無(wú)明顯差異，但是其敏感度(60%～88%)明顯高于膽道細(xì)胞刷檢(37.5%～47.1%)；與常規(guī)ERCP相比，SpyGlassTMDS檢查后低或無(wú)與之相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。因此，SpyGlassTMDS對(duì)性質(zhì)不明膽道狹窄的診斷是安全有效的。

3 復(fù)雜膽管結(jié)石的治療

膽管結(jié)石發(fā)病率為5%～33%[21]，目前主要的治療手段是ERCP，但臨床上仍有10%～15%左右的膽道結(jié)石(結(jié)石直徑太大、多發(fā)、肝內(nèi)、膽囊管內(nèi)、嵌頓、結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄等)經(jīng)ERCP取石失敗[10-11]，而需要外科手術(shù)治療(如膽總管探查取石術(shù)、開(kāi)腹膽總管探查術(shù))[1,10,21]，因此復(fù)雜膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療仍然是臨床治療上的一大困難。SpyGlassTMDS具有可直視化優(yōu)勢(shì)，可以在直視引導(dǎo)下行液電碎石術(shù)、激光碎石術(shù)，進(jìn)而通過(guò)球囊、網(wǎng)籃取石而達(dá)到治療的目的，手術(shù)成功率為93%～100%，結(jié)石清除率為75%～94.1%(表2)。與SpyGlassTMDS相比，開(kāi)腹和腹腔鏡下膽道探查手術(shù)成功率、結(jié)石清除率等無(wú)明顯差異，但是SpyGlass術(shù)后發(fā)生膽管炎、胰腺炎、穿孔、出血等并發(fā)癥較少[21]。研究[21-22]表明，SpyGlassTMDS介導(dǎo)的ERCP手術(shù)時(shí)間[(64.3±25.1) min]明顯短于開(kāi)腹膽道探查術(shù)[(231.4±49.3) min]和腹腔鏡下膽道探查術(shù)[(160.7±43.4) min]。Sandha等[11]研究表明，SpyGlassTMDS介導(dǎo)的內(nèi)鏡下取石的費(fèi)用較開(kāi)腹及腹腔鏡下膽道探查術(shù)低，分別節(jié)省約3210、1619美元。但是國(guó)內(nèi)對(duì)上述3種術(shù)式費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間等問(wèn)題仍然缺少相關(guān)的研究，還需進(jìn)一步開(kāi)展。綜上，SpyGlassTMDS在復(fù)雜膽管結(jié)石的治療中是安全有效的，且術(shù)后并發(fā)癥少于傳統(tǒng)手術(shù)。但考慮到其為一次性耗材，且價(jià)格高等問(wèn)題，在國(guó)內(nèi)各中心應(yīng)視具體情況選擇治療方案。

4 減少射線輻射

常規(guī)ERCP是通過(guò)膽道造影X線透視下顯示膽道系統(tǒng)，通過(guò)充盈缺損等征象來(lái)判斷病變部位及結(jié)石所在部位，術(shù)中會(huì)有X線的輻射，而SpyGlassTMDS是通過(guò)數(shù)字化可視系統(tǒng)直接觀察膽道情況。Tsapaki等[9]研究表明，與常規(guī)ERCP相比，ERCP聯(lián)合SpyGlassTMDS膽管鏡檢查可有效減少甚至取代患者的輻射暴露。Shelton等[28]對(duì)5 例有膽管結(jié)石的孕婦行ERCP聯(lián)合SpyGlassTMDS取石治療，均成功插管并取出結(jié)石，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。因此，SpyGlassTMDS 介導(dǎo)的非X線ERCP為孕婦及不能暴露在X線下的特殊人群提供了內(nèi)鏡治療的可能，同時(shí)也是減少常規(guī)ERCP治療患者和長(zhǎng)期從事ERCP內(nèi)鏡醫(yī)師的X線輻射的有效手段之一。

表1 性質(zhì)不明膽道狹窄的診斷

表2 復(fù)雜膽管結(jié)石的治療

5 其他應(yīng)用

近年來(lái)，SpyGlassTMDS除了應(yīng)用于性質(zhì)不明膽道狹窄的診斷、復(fù)雜膽管結(jié)石的治療等膽道疾病以外，還被應(yīng)用于經(jīng)膽道探查膽囊病變、原因不明膽道出血、胰管結(jié)石[26]、消化道重建后膽管結(jié)石[29]、醫(yī)源性膽道損傷[30]、膽道術(shù)后殘余結(jié)石、影像學(xué)陰性膽道結(jié)石[31]、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤[32]、肝外膽管癌的術(shù)前評(píng)估[33]、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)[19]、肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥[34]、聯(lián)合射頻消融治療肝外膽管癌[35]、膽道異物取出[36]、膽管腺瘤等疾病的診療過(guò)程。

PSC是一種特發(fā)性、異質(zhì)性、膽汁淤積性肝病，其發(fā)病機(jī)制及病理目前仍然不清，約有一半的患者早期無(wú)癥狀，在出現(xiàn)肝脾腫大后被發(fā)現(xiàn)[37]。常用的診斷方法為ERCP、MRCP等。MRCP對(duì)PSC的診斷敏感度為86%，特異度為94%，而傳統(tǒng)的ERCP比之更低[38]。Njei等[39]通過(guò)比較5種PSC的診斷方法發(fā)現(xiàn)，SpyGlassTMDS+膽道鏡聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)活檢是最經(jīng)濟(jì)有效的診斷方法。Yan等[19]應(yīng)用SpyGlassTMDS檢查PSC患者，全部明確診斷(敏感度為100%，特異度為100%)。與其他診斷手段相比，SpyGlassTMDS引導(dǎo)下穿刺活檢不僅可以提高PSC的診斷率，而且活檢組織能夠顯示更多的炎癥特征及炎癥活性，這對(duì)PSC的治療及發(fā)展過(guò)程的檢測(cè)都至關(guān)重要[19]。

在Woo等[34]的研究中，15例肝移植術(shù)后膽道狹窄患者在行ERCP失敗后行SpyGlassTMDS治療，14例成功顯示狹窄口，暴露率達(dá)93.3%，成功插管并治療9例，成功率為60%，術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，2周內(nèi)總膽紅素水平均恢復(fù)正常。Bernica等[40]回顧性分析了SpyGlassTMDS在209例老年患者(膽道結(jié)石、良惡性狹窄等)中的應(yīng)用，總體手術(shù)成功率為88.5%，總并發(fā)癥發(fā)生率為7.33%，并發(fā)癥發(fā)生率與年輕患者組相比無(wú)明顯差異，表明經(jīng)SpyGlassTMDS治療對(duì)高齡患者(>75歲)是安全有效的。

6 并發(fā)癥

雖然SpyGlassTMDS在膽道疾病的診療上是安全有效的，但仍有與之相關(guān)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為膽管炎、術(shù)后急性胰腺炎，膽道出血、穿孔等，以急性膽管炎最為常見(jiàn)，以穿孔最為嚴(yán)重[7,18,20]。在不同的疾病中，SpyGlassTMDS術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也不同，發(fā)生率為1.9%～16.0%(表1～2)，主要為發(fā)熱(發(fā)生率為23.5%[26]、5.6%[27])、急性胰腺炎(發(fā)生率為5%[12]、2.2%[18])，而膽管炎相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%[26]、4.6%[27]、1.0%[18]。多項(xiàng)研究[7,11-12,22-25]表明，SpyGlassTMDS術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)過(guò)保守治療均好轉(zhuǎn)出院，無(wú)與手術(shù)相關(guān)的死亡發(fā)生?？傮w并發(fā)癥的發(fā)生率與常規(guī)ERCP相比無(wú)明顯差異[14,41]?？紤]到不同中心操作者經(jīng)驗(yàn)及患者自身因素等，SpyGlassTMDS術(shù)后并發(fā)癥仍然較高，有待進(jìn)一步臨床改進(jìn)及探究。

7 小結(jié)

綜上所述，在臨床上SpyGlassTMDS是一種安全有效的診療工具，尤其在復(fù)雜膽管結(jié)石和性質(zhì)不明膽道狹窄的診療上具有明顯優(yōu)勢(shì)，是標(biāo)準(zhǔn)ERCP的有效補(bǔ)充，可以增加部分患者內(nèi)鏡治療的機(jī)會(huì)，同時(shí)對(duì)PSC、肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥、醫(yī)源性膽道損傷、老年患者膽道疾病的治療及肝外膽管癌的分期等方面也具有一定的優(yōu)勢(shì)。SpyGlassTMDS可以有效減少傳統(tǒng)術(shù)中X線的輻射，為孕婦等不宜接受X線輻射的患者提供內(nèi)鏡治療機(jī)會(huì)，減少ERCP術(shù)中患者、醫(yī)生及護(hù)理人員的射線輻射。同時(shí)，期待SpyGlassTMDS在其他膽胰疾病中的診療價(jià)值被進(jìn)一步探索研究。

作者貢獻(xiàn)聲明：徐雯負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)及撰寫(xiě)論文；周文策負(fù)責(zé)文章的整體框架設(shè)計(jì)及修改，并最終定稿；苗龍、王正峰擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)文章撰寫(xiě)。