徐 振， 劉守勝， 譚 杰， 孫寶凱， 杜水仙， 辛永寧,3， 宣世英

1 濰坊醫(yī)學(xué)院， 山東 濰坊 261053； 2 青島市市立醫(yī)院 a.感染性疾病科； b.中心實(shí)驗室， 山東 青島 266011；3 青島市消化疾病重點(diǎn)實(shí)驗室， 山東 青島 266071

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是除過度飲酒及其他明確的肝損傷危險因素以外，由脂質(zhì)在肝臟中過度堆積所致的一組臨床病理綜合征[1]。NAFLD為世界上目前最常見的慢性肝臟疾病，流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示其發(fā)病率約29.62%，是由遺傳、脂質(zhì)代謝紊亂、腸道菌群、生活方式、脂肪因子等多種因素共同作用的復(fù)雜疾病[3-5]。盡管很多人患有NAFLD，但只有少數(shù)人發(fā)展為晚期肝病或與肝臟有關(guān)的死亡，NAFLD的個體大多死于心血管疾病，尤其是冠心病(coronary heart disease, CHD)[6]。NAFLD與CHD之間的關(guān)系尚無明確定論，許多研究[7-8]表明，NAFLD與CHD之間在胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝紊亂、肥胖、炎癥、脂肪因子、遺傳及腸道菌群等方面有密切的相關(guān)性。

瘦素(leptin，LEP)是主要由脂肪組織分泌的多肽類脂肪因子，也可由血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞等組織分泌，LEP的分泌與脂肪的含量呈正比[9]。LEP對NAFLD有雙重作用，在疾病的初期，LEP可以預(yù)防肝臟脂肪變性；但當(dāng)疾病持續(xù)進(jìn)展時，可能會起到促炎和促纖維化的作用[4]。心血管系統(tǒng)的既往研究[10-11]表明，LEP與心血管系統(tǒng)疾病的危險因素(高血壓、胰島素抵抗、炎癥、血管功能障礙)有密切相關(guān)性，也有大量數(shù)據(jù)[12]表明血清中高LEP水平與CHD的發(fā)病風(fēng)險無明顯相關(guān)性，顯然LEP在CHD中的作用尚存在爭議。脂聯(lián)素(adiponectin，ADPN)也是主要由脂肪組織分泌的脂肪因子，與LEP相反，ADPN的分泌隨著脂肪含量的增加而減少。ADPN不僅參與糖類、脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)及胰島素敏感性的調(diào)節(jié)[13]，還具有抗炎和抗動脈粥樣硬化的作用[14]。有研究[15-16]證實(shí)，血清中低ADPN水平與NAFLD的發(fā)病風(fēng)險相關(guān)。盡管ADPN有抗動脈粥樣硬化的作用，但是有數(shù)據(jù)[17-18]表明，血清中ADPN水平與CHD的發(fā)病風(fēng)險無明顯相關(guān)性，而有國外研究[19]表明在2型糖尿病人群中，血清中高ADPN水平與CHD的發(fā)病風(fēng)險有關(guān)。LEP和ADPN在NAFLD的發(fā)生發(fā)展中有重要意義，但在CHD發(fā)病中的作用尚不明確，鑒于LEP及ADPN在NAFLD合并CHD患者血清中的表達(dá)水平研究甚少，本研究旨在測定LEP和ADPN在NAFLD合并CHD患者血清中的水平，探討LEP、ADPN與NAFLD及NAFLD合并CHD的相關(guān)性，為相關(guān)疾病診斷、治療及預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入在2018年10月-2019年8月就診于青島市市立醫(yī)院肝病科及消化內(nèi)科的NAFLD患者83例，為NAFLD組。參照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[20]，NAFLD的診斷以肝臟彩色多普勒超聲檢查作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時排除長期飲酒、病毒感染、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘绕渌蛩厮碌南嚓P(guān)肝病。納入同期就診于本院心內(nèi)科的NAFLD合并CHD患者86例，為合并CHD組。所有CHD患者均經(jīng)皮冠狀動脈造影檢查證實(shí)冠狀動脈至少1支主要分支血管(左冠狀動脈主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈)管腔直徑狹窄在50%以上。同期于本院健康體檢中心體檢的健康人群69例，為健康對照組。

1.2 資料收集 收集的臨床資料包括年齡、性別、身高及體質(zhì)量，計算BMI。

1.3 標(biāo)本采集 所有研究對象禁食12 h后，于次日清晨抽取外周靜脈血共4 ml，分別置于2管促凝采血管中，其中一管送于檢驗科檢測生化指標(biāo)，包括空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、ALT、AST、GGT、ALP、TBil、TG、TC、HDL、LDL。另一管2 ml血置于室溫下10 min后，以3000 r/min的速度離心15 min，用移液器將血清和血細(xì)胞分離，血清保存于-20 ℃冰箱用于后續(xù)測定血清中LEP和ADPN水平。

1.4 LEP和ADPN的測定 采用人LEP及ADPN ELISA試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)，參照說明書分別測定受試者血清中LEP及ADPN的水平。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)由青島市市立醫(yī)院倫理委員會審批，批號：2017臨審字第20號(快)，所有受試者對本次研究的方法及內(nèi)容全部知情，并簽署知情同意書。

2 研究結(jié)果

2.1 一般資料 NAFLD組83例患者中男39例，女44例；合并CHD組86例患者中男50例，女36例；健康對照組69例中男32例，女37例。NAFLD組的BMI、FBG、ALT、AST、GGT、ALP、TG的水平分別均顯著高于健康對照組的水平(P值均<0.05)，HDL水平顯著低于健康對照組的水平(P<0.001)；合并CHD組的BMI、LDL的水平分別均顯著高于NAFLD組的水平(P值均<0.05)，ALT、HDL水平均顯著低于NAFLD組(P值均<0.05)；合并CHD組的BMI、FBG、ALT、AST、GGT、ALP、TG、LDL的水平均顯著高于健康對照組(P值均<0.05)，HDL水平顯著低于健康對照組(P<0.001)(表1)。

2.2 3組間LEP和ADPN的比較 NAFLD組血清中LEP的水平顯著高于健康對照組(P<0.05)，ADPN的水平顯著低于健康對照組(P<0.05)；合并CHD組血清中LEP的水平顯著高于NAFLD組(P<0.05)，ADPN的水平顯著低于NAFLD組(P<0.05)；合并CHD組血清中LEP的水平顯著高于健康對照組(P<0.05)，ADPN的水平顯著低于健康對照組(P<0.05)(表1)。

2.3 LEP及ADPN與NAFLD的關(guān)系 以是否患有NAFLD為因變量，NAFLD組與健康對照組比較有差異的各指標(biāo)為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistics回歸分析。結(jié)果顯示，BMI、FBG、TG、HDL、LEP、ADPN均與NAFLD的發(fā)病風(fēng)險相關(guān)(P值均<0.05)，BMI、FBG、TG及LEP為NAFLD的危險因素，HDL和ADPN是NAFLD的保護(hù)因素(表2)。

表1 對照組、NAFLD組及合并CHD組一般資料、LEP及ADPN的比較

表2 NAFLD組和對照組間有差異指標(biāo)與NAFLD的關(guān)系

2.4 LEP及ADPN與NAFLD合并CHD的關(guān)系 以NAFLD是否合并CHD為因變量，NAFLD合并CHD組與NAFLD組比較有顯著差異的各指標(biāo)為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，BMI、LEP、ADPN均與CHD的發(fā)病風(fēng)險相關(guān)(P值均<0.05)，BMI及LEP為NAFLD患者發(fā)生CHD的危險因素，ADPN為NAFLD患者發(fā)生CHD的保護(hù)因素(表3)。

2.5 LEP和ADPN與各指標(biāo)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,在NAFLD組中血清ADPN的水平與LDL呈正相關(guān)(P=0.022)(表4);在合并CHD組中血清中LEP的水平與BMI呈正相關(guān)(P=0.025)(表5)。

表4 NAFLD組血清中LEP及ADPN表達(dá)水平與各指標(biāo)的相關(guān)性

表5 合并CHD組血清中LEP及ADPN表達(dá)水平與各指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

NAFLD在過去的30年中，已從相對未知的疾病發(fā)展為世界上最常見的慢性肝臟疾病，并逐漸成為全球性的公共健康問題，從而造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。CHD為NAFLD患者的主要死因，NAFLD除與肥胖、高血壓、動脈粥樣硬化、胰島素抵抗等常見的CHD危險因素相關(guān)外[21-22]，與脂肪因子等危險因素也有關(guān)[7]。脂肪因子特別是LEP和ADPN在NAFLD及CHD之間的研究逐漸

得到關(guān)注，本研究從臨床角度分析，測定受試者血清中LEP和ADPN的水平，探討二者與NAFLD及NAFLD合并 CHD風(fēng)險性的關(guān)系。

LEP對NAFLD具有雙重作用，當(dāng)LEP促進(jìn)NAFLD進(jìn)展時，主要是通過胰島素抵抗和高胰島素血癥，升高血清游離脂肪酸的水平，進(jìn)而增加肝臟TG的產(chǎn)生，使肝臟產(chǎn)生脂肪變性[23]。Rotundo等[24]研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，NAFLD患者血清中LEP的水平顯著偏高，且證實(shí)與NAFLD的嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，NAFLD組血清中LEP的水平顯著高于對照組，與上述研究數(shù)據(jù)結(jié)果一致；而且logistic回歸分析顯示高LEP水平與NAFLD的發(fā)病風(fēng)險有一定的關(guān)系，從而進(jìn)一步證實(shí)高LEP血癥是NAFLD發(fā)病的危險因素。Yang等[12]進(jìn)行的一項薈萃分析顯示，血清中LEP的水平與CHD的發(fā)病風(fēng)險無明顯關(guān)系，也有臨床病例對照研究[25]表明，LEP與CHD的發(fā)病風(fēng)險無明顯相關(guān)性；與此相反，有研究[26-27]證實(shí)，血清中LEP的表達(dá)水平與CHD的發(fā)病風(fēng)險相關(guān)，且相關(guān)性是基于BMI的。本研究中，NAFLD合并CHD患者血清中的LEP水平高于NAFLD組，而且logistic回歸分析顯示高LEP水平與NAFLD患者發(fā)生CHD的風(fēng)險有一定的相關(guān)性，并且在合并CHD組相關(guān)性分析中，血清LEP的水平與BMI呈正相關(guān)，與先前LEP基于BMI的相關(guān)性研究結(jié)果一致。

ADPN在多個器官中參與調(diào)控胰島素抵抗、氧化應(yīng)激及線粒體功能障礙，肝臟為ADPN的主要靶器官，ADPN可以增強(qiáng)脂肪酸β-氧化作用，從而降低肝臟的TG含量和肝臟的胰島素抵抗[28]。盡管NAFLD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但胰島素抵抗、氧化應(yīng)激和炎癥可能與NAFLD的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，ADPN通過調(diào)節(jié)肝臟脂肪沉積、胰島素抵抗、肝臟炎癥和纖維化[29]，在NAFLD發(fā)病過程中發(fā)揮顯著作用。有研究[30]表明，NAFLD患者血清中ADPN的濃度降低，且這種降低與胰島素抵抗有關(guān)，因此ADPN是NAFLD與胰島素抵抗之間聯(lián)系的紐帶。Zhang等[16]納入1325例受試者的病例對照研究證實(shí)，NAFLD患者血清中ADPN水平低于對照組，本研究結(jié)果與此一致，進(jìn)一步證實(shí)低ADPN血癥是NAFLD的危險因素。雖然NAFLD組中ADPN的表達(dá)水平與LDL存在一定的相關(guān)性，但本研究中NAFLD組與對照組之間LDL比較差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，logistic回歸分析顯示LDL與NAFLD的發(fā)病風(fēng)險亦無明顯關(guān)系，因此ADPN對NAFLD的發(fā)病風(fēng)險不會受到LDL的影響。在CHD的研究中，ADPN可能通過改善胰島素的敏感性和減少肝臟脂質(zhì)的積累而被認(rèn)為是CHD的潛在保護(hù)因子[31-32]。然而，ADPN與CHD的關(guān)系尚存在爭議，有研究[33]表明ADPN與CHD的發(fā)病風(fēng)險之間呈正相關(guān)，而在2018年，國外有研究[18]表明，ADPN不可能是CHD發(fā)病的危險因素。本研究中NAFLD合并CHD組中的血清ADPN表達(dá)水平顯著低于NAFLD組及對照組，且logistic回歸分析顯示低ADPN水平與NAFLD患者發(fā)生CHD的風(fēng)險存在一定的關(guān)系，雖然先前有研究表明ADPN與CHD的風(fēng)險之間無明顯的相關(guān)性，與之相反，本研究顯示低ADPN水平可能為NAFLD患者發(fā)生CHD的危險因素，因此在NAFLD患者中，低ADPN水平可能參與NAFLD患者CHD的發(fā)生發(fā)展，但具體機(jī)制等需要進(jìn)一步研究。

表3 NAFLD組和合并CHD組間有差異指標(biāo)與NAFLD合并CHD的關(guān)系

綜上所述，高LEP血癥和低ADPN血癥不僅會增加NAFLD的發(fā)病風(fēng)險，可能也會增加NAFLD患者發(fā)生CHD的風(fēng)險，且LEP的表達(dá)異常與NAFLD發(fā)生CHD風(fēng)險之間的關(guān)系是基于BMI的，而具體機(jī)制需要進(jìn)一步研究。本研究受肝臟穿刺活檢在臨床上實(shí)施的局限性， NAFLD的診斷以肝臟彩色多普勒超聲檢查作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此會對結(jié)果產(chǎn)生影響；研究中缺乏單純CHD組患者作為對照研究，對結(jié)論可能造成一定的影響。盡管本研究從臨床角度展開，仍可為后續(xù)研究提供相應(yīng)的參考價值。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：徐振、譚杰等負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；孫寶凱等參與收集數(shù)據(jù)；劉守勝等負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章，修改論文并最后定稿。