殷秀雯 陳瑞琳 申青艷 ?？旅糁?滔△ 陳 誩

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)北京中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院 (北京， 100010) 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指非酒精作用引起的、以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生的脂肪累積和變性為主要特征的一種臨床病理綜合征。當(dāng)下全球NAFLD在普通人群中的患病率高達(dá)20%～30%，且呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)[1]?；颊邎?bào)告結(jié)局(PRO)是直接來(lái)源于患者的關(guān)于自身健康狀況和治療結(jié)果的報(bào)告，是在沒(méi)有其他人或醫(yī)生干預(yù)的情況下進(jìn)行的一種患者對(duì)自身臨床結(jié)局的測(cè)量[2]。PRO被認(rèn)為比醫(yī)生報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)更可靠，已被廣泛應(yīng)用于臨床療效評(píng)價(jià)當(dāng)中。中醫(yī)藥治療NAFLD能夠改善患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，同時(shí)也能改善肝臟的脂肪變性，但是中醫(yī)藥治療給患者主觀感受上帶來(lái)的改善并無(wú)明確有效的評(píng)價(jià)方法。因此研制適合中醫(yī)理論研究的NAFLD專屬PRO量表能更好評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療NAFLD的臨床療效。

1 資料與方法

參考國(guó)際PRO量表研制規(guī)范，主要流程包括理論框架建立、建立條目池、形成初量表、臨床調(diào)查、修訂初量表、形成終量表[3,4]。本研究借鑒國(guó)際通用的量表研制程序化方法[5,6]，依次完成基于中醫(yī)學(xué)對(duì)NAFLD的認(rèn)識(shí)構(gòu)建理論框架，通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料、患者訪談、醫(yī)務(wù)人員調(diào)研等環(huán)節(jié)，建立原始條目池，進(jìn)行小范圍的試調(diào)查初步篩選和優(yōu)化條目，形成初量表?；诔趿勘韺?duì)NAFLD患者進(jìn)行臨床調(diào)查，通過(guò)多種統(tǒng)計(jì)方法分析，并結(jié)合專家評(píng)定意見(jiàn)，篩選初量表?xiàng)l目，形成終量表。

1.1 理論框架構(gòu)建 以臟腑理論、整體觀念、天人相應(yīng)、七情致病、八綱辨證等中醫(yī)基礎(chǔ)理論及NAFLD的中醫(yī)病因病機(jī)為基礎(chǔ)，兼顧現(xiàn)代醫(yī)學(xué)NAFLD的臨床特點(diǎn)，構(gòu)建NAFLD的中醫(yī)PRO量表理論框架。

NAFLD屬于中醫(yī)學(xué)“肝癖”、“積證”、“脅痛”等病范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病位在肝，與脾密切相關(guān)，久病或可及腎。飲食不當(dāng)、過(guò)食肥甘厚味、勞逸失調(diào)、情志不暢等因素導(dǎo)致肝氣不舒，疏泄失職；肝郁乘脾，脾失鍵運(yùn)，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)而發(fā)病。故NAFLD的病因病機(jī)，首分虛實(shí)兩端，虛證以氣虛、陰虛、脾虛多見(jiàn)，實(shí)證?？偛浑x濕、痰、瘀等病理因素。中醫(yī)整體觀念認(rèn)為，人與自然為一整體，人與社會(huì)環(huán)境為一整體，且“怒傷肝”、“肝為剛臟，主疏泄”，情志不暢或抑郁急躁則影響肝之疏泄，“肝木克土”則影響脾之運(yùn)化。根據(jù)中西醫(yī)理論認(rèn)識(shí)，結(jié)合病例回顧和文獻(xiàn)報(bào)道中常見(jiàn)證型及其相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)，對(duì)患者生活的影響，構(gòu)建形成NAFLD的中醫(yī)PRO量表的理論框架，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、治療領(lǐng)域共五大領(lǐng)域。其中生理領(lǐng)域包含了氣虛證、陰虛證、脾虛證、痰濕困脾證、肝脾濕熱證、肝氣郁滯證、肝胃不和證、痰瘀互結(jié)證等8個(gè)方面；心理領(lǐng)域包含積極感受、消極感受兩個(gè)方面；社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域包含社會(huì)關(guān)系、社會(huì)環(huán)境兩個(gè)方面；獨(dú)立性領(lǐng)域包含生活能力、工作學(xué)習(xí)能力兩個(gè)方面。治療領(lǐng)域包括治療依從性、依賴性。整個(gè)理論框架包括5個(gè)領(lǐng)域、15個(gè)方面。

1.2 原始條目池構(gòu)建 在已構(gòu)建的理論框架基礎(chǔ)上，采用文獻(xiàn)分析、德?tīng)柗品?、訪談法等常用的條目形成及條目池建立方法，通過(guò)查閱現(xiàn)代期刊文獻(xiàn)及古代典籍資料，回顧臨床病例，參考國(guó)內(nèi)外已發(fā)表量表，與NAFLD患者及家屬進(jìn)行深度訪談，召開(kāi)專家專題會(huì)議對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)研等環(huán)節(jié)收集、整理患者臨床癥狀表現(xiàn)、影響其生活質(zhì)量的各方面因素等量表?xiàng)l目信息，并逐漸完善、設(shè)計(jì)成條目問(wèn)題，形成原始條目池。

1.3 條目?jī)?yōu)化與篩選及初量表的形成 對(duì)上述原始條目池的所有條目問(wèn)題設(shè)定反應(yīng)尺度，并設(shè)計(jì)完善量表格式，形成量表?xiàng)l目調(diào)查表。選取50例NAFLD患者，填寫(xiě)量表?xiàng)l目調(diào)查表，進(jìn)行小范圍的試調(diào)查。調(diào)查結(jié)束后統(tǒng)計(jì)各條目評(píng)分，其中單個(gè)條目最低分項(xiàng)選擇率達(dá)到95%以上，即該條目問(wèn)題在50例患者中選擇最低分項(xiàng)者超過(guò)47例，則認(rèn)為該條目臨床意義極低，不予保留。根據(jù)患者填表的反饋及調(diào)查結(jié)果，對(duì)條目進(jìn)行修改和完善，完成條目的優(yōu)化與篩選，最后形成初量表。

1.4 臨床調(diào)查與質(zhì)量控制

1.4.1 樣本來(lái)源 樣本主要來(lái)源于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院的消化科及肝病科門(mén)診和病房符合入選條件的NAFLD患者。

NAFLD患者納入標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2010年修訂的NAFLD診療指南[7]，符合NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～65歲；對(duì)本研究調(diào)查內(nèi)容知情同意，自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：酒精、藥物、妊娠等所致的脂肪肝及病毒性肝炎；心、腦、腎、肺等重要臟器有嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；妊娠期、哺乳期婦女；盲、聾、啞，智力障礙，精神障礙，肢體殘疾等法律規(guī)定的殘疾患者；嚴(yán)重精神疾病或有自殺傾向的患者。

1.4.2 調(diào)查實(shí)施 制定統(tǒng)一的量表評(píng)價(jià)調(diào)查表，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，使每位調(diào)查員對(duì)量表中的條目都有準(zhǔn)確的理解，并能夠?qū)颊咴谔畋磉^(guò)程中提出的疑問(wèn)進(jìn)行規(guī)范解答，以保證調(diào)查實(shí)施及結(jié)果的質(zhì)量。

1.5 終量表的形成 對(duì)臨床調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并結(jié)合臨床專家評(píng)定法，對(duì)初量表的條目進(jìn)一步篩選，確定最終保留的條目，形成終量表。

統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行，主要使用離散趨勢(shì)法、相關(guān)系數(shù)法、t檢驗(yàn)法等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法[8]，得出條目建議保留或剔除的結(jié)論。超過(guò)兩種以上方法建議刪除者，建議將其剔除。

專家評(píng)定通過(guò)信函問(wèn)調(diào)的方式進(jìn)行，采用德?tīng)柗品ǎ髟兪锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院的消化科及肝病科副高職稱以上15位臨床專家對(duì)每個(gè)條目的評(píng)分。選用5級(jí)Likert評(píng)分法，評(píng)分越高，認(rèn)為其保留的必要性越高。刪除平均分值≤2分的條目，及平均分值≤1.5分的領(lǐng)域。

2 結(jié)果

2.1 原始條目池及初量表 將所有患者癥狀表現(xiàn)及各方面影響生活質(zhì)量的因素統(tǒng)一整理、完善，逐一設(shè)計(jì)成為條目問(wèn)題，共形成條目45條，其中生理領(lǐng)域26條、心理領(lǐng)域5條、獨(dú)立性領(lǐng)域2條、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域6條、治療相關(guān)領(lǐng)域6條，由此形成原始條目池。

根據(jù)小范圍的試調(diào)查的結(jié)果，刪減相關(guān)性代表性較弱的條目，并對(duì)部分條目進(jìn)行修改和完善，如補(bǔ)充“失眠”、“口淡無(wú)味”、“手足心熱”等癥狀至生理領(lǐng)域條目池中；將“身熱心煩”拆分為更為具體的“潮熱”、“心煩”兩個(gè)條目。形成初量表包括5個(gè)領(lǐng)域，共計(jì)46個(gè)條目問(wèn)題，其中生理領(lǐng)域28條，心理領(lǐng)域5條，獨(dú)立性領(lǐng)域2條，社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域5條，治療領(lǐng)域6條。詳見(jiàn)表1。

2.2 臨床調(diào)查基本情況 本研究收集198份調(diào)查表，男99例(50%)，女99例(50%)，18～30歲37例(18.7%)，31～45歲51例(25.8%)，46～60歲69例(34.8%)，61～65歲41例(20.7%)。

統(tǒng)計(jì)分析建議剔除的條目包括33、39、42、43、46條。根據(jù)臨床專家評(píng)議結(jié)果，建議剔除的領(lǐng)域及條目包括獨(dú)立性領(lǐng)域(條目29、30)，社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域(條目36～40)，條目27～30、33、36～40、43、46.綜合統(tǒng)計(jì)分析及專家評(píng)議結(jié)果，最終剔除條目有條目27、28、33、42、43、46。

2.3 終量表 經(jīng)過(guò)上述優(yōu)化和篩選，最終形成終量表，包括生理、心理、治療3個(gè)領(lǐng)域，及9個(gè)方面共計(jì)33個(gè)條目。生理領(lǐng)域7個(gè)方面，26個(gè)條目；心理領(lǐng)域1個(gè)方面，4個(gè)條目；治療領(lǐng)域1個(gè)方面，3個(gè)條目。終量表的構(gòu)成見(jiàn)表2。

表2 終量表構(gòu)成

3 討論

近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)逐步發(fā)展，社會(huì)—生理—心理醫(yī)學(xué)模式已逐步成為當(dāng)下醫(yī)療模式的主流，醫(yī)學(xué)界隨之越來(lái)越關(guān)注臨床治療方案的實(shí)際效果及從患者角度出發(fā)來(lái)評(píng)價(jià)療效，即全面多方位的評(píng)價(jià)臨床療效。因此多角度的綜合評(píng)價(jià)NAFLD臨床療效，也愈發(fā)顯出其必要性和重要性。目前西醫(yī)評(píng)價(jià)NAFLD臨床療效的評(píng)價(jià)方案中仍以偏重客觀評(píng)價(jià)的影像學(xué)檢查和血清學(xué)指標(biāo)為主，很少涉及臨床癥狀等偏重主觀評(píng)價(jià)的指標(biāo)。而中醫(yī)藥治療NAFLD臨床療效評(píng)價(jià)亦多沿用西醫(yī)指標(biāo)系統(tǒng)，多將患者臨床癥狀體征、肝功能、血脂及影像學(xué)等指標(biāo)依據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)劃分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效等等級(jí)[9]，尚不足以反映中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)環(huán)節(jié)和作用特點(diǎn)，如患者的主觀感受及對(duì)病情的自我評(píng)價(jià)。針對(duì)上述不足之處，從患者報(bào)告結(jié)局的角度入手，研制具有中醫(yī)特色的NAFLD療效評(píng)價(jià)PRO量表，建立體現(xiàn)中醫(yī)特色和優(yōu)勢(shì)的評(píng)價(jià)方法和體系，以此補(bǔ)充和完善中醫(yī)藥NAFLD臨床療效評(píng)價(jià)體系具有重要意義[10，11]。而中醫(yī)PRO量表的研制應(yīng)充分體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)涵，并應(yīng)用科學(xué)的研制方法及規(guī)范的研制流程[12]。

本研究旨在研制NAFLD療效評(píng)價(jià)PRO量表，希望能更好地融合中醫(yī)理論，為科學(xué)、系統(tǒng)、客觀地評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療NAFLD的臨床療效服務(wù)。本研究遵循國(guó)際認(rèn)可的量表研制的程序化方法和步驟，分步規(guī)范地完成了量表框架結(jié)構(gòu)的確立、條目池的建立、臨床調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析、條目篩選優(yōu)化等一系列量表研制的步驟，最終保留了體現(xiàn)中醫(yī)藥治療特色的條目，具有一定的科學(xué)性。

前期臨床納入200例NAFLD患者填寫(xiě)此PRO量表，運(yùn)用克朗巴赫系數(shù)(cronbach’s alpha)法、分半信度法評(píng)價(jià)量表的信度，運(yùn)用相關(guān)系數(shù)法、因子分析法評(píng)價(jià)量表的效度。結(jié)果表明該量表得整體Cronbach’s α系數(shù)為0.903，整體的分半信度系數(shù)(Spearman-Brown系數(shù))為0.864，各個(gè)條目與所屬領(lǐng)域的Spearman系數(shù)均大于0.2，且P<0.01，50%以上變量能夠被因子分析法中提取的公因子解釋，表明該量表具有良好的信度和效度，具有一定的可靠性和實(shí)效性，可應(yīng)用于NAFLD的中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)。但仍然存在一些不足之處，應(yīng)當(dāng)考慮在今后的研究工作中實(shí)行多中心、大規(guī)模臨床調(diào)查，進(jìn)一步考評(píng)量表的反應(yīng)度，以使其能夠在臨床中廣泛推廣與應(yīng)用。