華 鵬 郭 薇 薛敬東 李粉萍 崔 翔△

1.安康市中醫(yī)醫(yī)院肝病研究所 (陜西 安康， 725000) 2.安康市中醫(yī)醫(yī)院感染科 3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院肝病科

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) 是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化和肝細(xì)胞癌[1]。作為代謝綜合征的組分，NAFLD還與心腦血管疾病及腸道腫瘤的高發(fā)密切相關(guān)，嚴(yán)重危及人民生命健康[2]。NASH是以肝細(xì)胞脂肪變合并小葉內(nèi)炎癥和肝細(xì)胞氣球樣變性或伴有纖維化為特征，是非酒精性單純性脂肪肝進(jìn)展至肝硬化及肝細(xì)胞癌的中間階段，且難以自行康復(fù)，顯著影響患者生存質(zhì)量[3]。然而，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特效療法，中醫(yī)通過(guò)辨證論治在防治NASH方面有良好療效和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[4]。本研究旨在驗(yàn)證健脾化濁消脂方治療NASH的臨床療效，為中醫(yī)從脾論治NASH提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月至2017年6月在我科門(mén)診診斷為NASH的患者62例，隨機(jī)分為兩組。治療組32例，男18例，女14例；年齡(41.5±7.8)歲；病程(4.8±0.7)年。對(duì)照組30例男15例，女15例；年齡( 42.3±8.9) 歲；病程(4.1±0.6)年。兩組患者在一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2010年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》中痰濕中阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：主癥：①右脅肋不適或脹悶;次癥：①形體肥胖；②周身困重，倦怠乏力；③胸脘痞悶；④頭暈惡心，食欲不振，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)彩超或CT掃描確定為中～重度脂肪肝或肝臟FibroScan掃描測(cè)量受控衰減參數(shù)(CAP)值>259 dB·m-1；②ALT和/或AST持續(xù)升高4周以上，1.5倍ULN(正常值上限)

1.4 治療方案

1.4.1 行為療法 2組患者均給予飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并督促?gòu)?qiáng)化。根據(jù)個(gè)體情況合理調(diào)整飲食，控制膳食熱量攝入，在平日基礎(chǔ)上每天減少熱量500～1000Kcal，優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，建議適量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制高碳酸飲料和深加工精致食品，增加全谷類(lèi)食物、膳食纖維、蔬菜及低含糖量水果的攝入；三餐定時(shí)適量，嚴(yán)格控制晚餐的量及加餐行為；避免久坐少動(dòng)，根據(jù)患者自身情況并以能夠堅(jiān)持為原則采取適合的鍛煉方式，每天堅(jiān)持中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)30min，每周5次，或每天高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)20min，每周至少3次。

1.4.2 藥物治療 對(duì)照組患者口服水飛薊賓膠囊(商品名：水林佳), 105mg/次，3次/d；治療組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加服中藥健脾化濁消脂方(丹參、生白術(shù)各15g，茯苓、澤瀉、決明子、荷葉、炒山楂、海藻各10g，柴胡，神曲各6g。)散裝顆粒劑，1劑/d，水沖服，每周至少服用5劑。療程均為24周，治療期間不加用其他保肝及調(diào)脂藥物，觀察記錄患者的不良反應(yīng)。

1.5 觀察指標(biāo) ①兩組患者治療前后的主要臨床癥狀評(píng)分，根據(jù)癥狀程度按無(wú)、輕、中、重度主癥分別計(jì)0、2、4、6 分，次癥分別計(jì)0、 1、2、3分。②體重指數(shù)(BMI)，BMI=體質(zhì)量kg/身高m2；③血清生化指標(biāo)：包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( AST) 、血清甘油三酯( TG)、血清總膽固醇(TC)。采用Olympus2700型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。④肝臟CAP值，采用瞬時(shí)彈性成像儀(法國(guó)Echosens公司)檢測(cè)。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]和《2017年版非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》中關(guān)于肝臟脂肪含量測(cè)定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]。①臨床治愈：癥狀、體征消失，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常，B超檢查示脂肪肝消失或CAP值<238dB·m-1[9]；②顯效：癥狀、體征消失，肝功能基本恢復(fù)正常，B超檢查脂肪肝表現(xiàn)下降2個(gè)級(jí)別或CAP值減少2個(gè)級(jí)別，(從重度下降為輕度)；③有效：臨床癥狀基本消失，肝功能基本正常，B超顯示脂肪肝好轉(zhuǎn)或CAP值下降1個(gè)級(jí)別(重度脂肪肝恢復(fù)為中度或中度恢復(fù)為輕度)；④無(wú)效：治療前后癥狀無(wú)改善，肝功能、B超、CAP 值較前治療無(wú)改善或加重。

2. 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者BMI、CAP值檢測(cè)結(jié)果 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者BMI、CAP結(jié)果比較

2.3 兩組患者肝功能和血脂檢測(cè)結(jié)果 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清肝功能、血脂檢測(cè)結(jié)果比較

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)明確的與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)無(wú)NASH 的病名，依據(jù)其特征和臨床表現(xiàn)，可歸屬于“肝著”、“脅痛”、“痞證”、“痰濁”等疾病范疇。盡管NAFLD在不同的病理階段病機(jī)雖有所側(cè)重，但“脾虛失運(yùn)，痰濕淤濁，痹阻肝絡(luò)”是貫穿疾病始終的基本病機(jī)，在NASH階段以脾虛失運(yùn)，痰濕中阻最為常見(jiàn)[10-12]?；趯?duì)以上病機(jī)的認(rèn)識(shí)，我們以從脾論治NASH的思路創(chuàng)制了健脾化濁消脂方。該方重用生白術(shù)健脾升陽(yáng)，運(yùn)脾通便，升清降濁；柴胡解肝郁，升清陽(yáng)；茯苓、澤瀉健脾化濕以杜絕聚痰之源；丹參、海藻活血化痰；山楂、神曲、荷葉醒脾助運(yùn)，化濁升清；決明子清肝潤(rùn)腸，降泄?jié)釟?，引諸藥入肝經(jīng)與大腸經(jīng)。全方具有健脾益氣、清化濁邪、調(diào)肝理腸，升清降濁、補(bǔ)消和下之功效。

水飛薊賓是臨床上常用的保肝藥物，在我國(guó)2018版NAFLD防治指南中被介紹可用于NASH的治療[13, 14]。本研究在行為干預(yù)的基礎(chǔ)上以水飛薊賓膠囊為對(duì)照藥物，結(jié)果顯示：治療組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。CAP是一項(xiàng)基于超聲的肝臟瞬時(shí)彈性成像平臺(tái)定量診斷脂肪肝的新技術(shù)，能檢出5%以上的肝脂肪變性，準(zhǔn)確區(qū)分輕度肝脂肪變與中-重度肝脂肪變，通過(guò)FibroScan技術(shù)檢測(cè)的CAP值與BMI、肝組織活檢病理分級(jí)呈良好的相關(guān)性[15, 16]。因其操作簡(jiǎn)便，易被患者接受，已成為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NAFLD病情和評(píng)估療效的有效手段[17]。減重是NAFLD治療的重要策略之一，研究發(fā)現(xiàn)體重下降7%～10%就能促進(jìn)NASH患者轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常，體重下降10%以上并保持1年，可逆轉(zhuǎn)肝纖維化[18]。本研究結(jié)果均提示健脾化濁消脂方有助于減輕NASH患者體重，改善肝功能和血脂水平、減少肝臟脂肪的沉積。此方配合行為療法可在臨床取得較好療效，值得推廣應(yīng)用。