鄭彥希 孫學(xué)華 張景豪 朱曉駿 高月求

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海, 201203)

在慢性乙型肝炎(CHB)的主要臨床癥狀中，乏力最為常見，也最為突出，其發(fā)生率可達(dá)70%以上，區(qū)別僅在于程度輕重的不同[1]。CHB在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中歸于“黃疸”、“脅痛”、“積聚”等范圍，其病因病機(jī)關(guān)鍵在于正虛邪戀、本虛標(biāo)實(shí)，其中“本虛”多涉及肝、脾胃和腎[2，3]。歷代許多醫(yī)家認(rèn)為，CHB乏力癥狀的發(fā)生與肝、脾、腎三臟相關(guān)，蓋因外邪侵襲或正氣不足導(dǎo)致肝失于疏泄或藏血，導(dǎo)致氣血失調(diào)，筋脈不利；肝病的轉(zhuǎn)歸多傳于脾，導(dǎo)致肝郁脾虛，或肝病及腎，導(dǎo)致肝腎陰虛，從而筋脈失養(yǎng)所致。

本課題為探究CHB患者乏力癥狀的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，從證候要素及證型分布兩個(gè)角度出發(fā)，對(duì)存在乏力癥狀CHB患者的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行初步分析，為中醫(yī)藏象理論中“肝為罷極之本”、“脾主肌肉”、“腎為作強(qiáng)之宮”等理論提供臨床實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2016年1月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科門診和病房就診，符合CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)，且以乏力為主訴的患者234例，其中男155例(66.2%)、女79例(33.8%)，平均年齡(43.90±12.56)歲，平均病程(8.42±6.02)年。患者均填寫中醫(yī)證候積分量表及疲勞量表(FS-14)[4]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[5]。中醫(yī)診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病學(xué)組制定的《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2012年1月)》[6]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的CHB患者；以乏力為主訴；年齡18～65歲，性別不限；簽訂知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并慢性重型肝炎、肝硬化、脂肪肝或其他肝臟疾病者；伴有心、腎、肺、內(nèi)分泌、血液、代謝及胃腸道等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；孕婦或哺乳期婦女。

1.3 調(diào)查方法 先采集患者的一般資料(姓名、性別、年齡、病程、家族史、治療史、用藥史、合并其他疾病等)。經(jīng)研究人員進(jìn)行必要的解釋后，由患者自行獨(dú)立完成中醫(yī)證候積分量表及FS-14表的填寫。

中醫(yī)證候量表：此量表前期已經(jīng)過反復(fù)研究和信效度檢驗(yàn)?；颊呔妥陨懋?dāng)下情況，根據(jù)納差、脅痛、腹脹、乏力等癥狀予以評(píng)分(無：0分;輕：1分;中：2分;重：3分)。

FS-14量表：患者根據(jù)近1個(gè)月內(nèi)的主觀感受圈出“是”或“否”。第10、13、14條3個(gè)條目為反向計(jì)分，其余11個(gè)條目均為正向計(jì)分；將第1～8條8個(gè)條目的分值相加即得軀體疲勞分值，將第9～14條6個(gè)條目的分值相加即得腦力疲勞分值，而疲勞總分值為軀體及腦力疲勞分值之和。

1.4 證候要素及證型的分類 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病學(xué)組制定的《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2012年1月)》及中醫(yī)診斷學(xué)對(duì)于肝病相關(guān)證候的描述，結(jié)合專家意見，對(duì)所用中醫(yī)證候積分量表中提到的診斷意義較大的癥狀對(duì)證素進(jìn)行分類。具體如下：①肝陰虛相關(guān)因素：視物疲勞、目干、脅肋隱痛；②濕熱相關(guān)因素：身目發(fā)黃、小便發(fā)黃、口干、口苦、口臭、惡心嘔吐、大便黏滯不暢、便秘、肌膚瘙癢；③肝郁相關(guān)因素：脅肋脹痛、善太息、乳房脹痛、腹脹、胸悶；④脾虛相關(guān)因素：口淡、胃脘滿悶、食欲不振、噯氣、便溏；⑤腎陰虛相關(guān)因素：耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱、寐艱多夢(mèng)；⑥腎陽虛相關(guān)因素：形寒肢冷、夜尿頻數(shù)、腰痛、頭暈眼花；⑦瘀血相關(guān)因素：脅肋刺痛、皮膚甲錯(cuò)、面色晦暗、牙齦出血。根據(jù)中醫(yī)證候積分量表結(jié)果，判定患者所屬中醫(yī)證型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；連續(xù)型定量資料使用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)；相關(guān)分析使用Spearman相關(guān)。對(duì)所有癥候進(jìn)行因子分析，對(duì)變量進(jìn)行降維后將提取的公因子作為新變量，進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 乏力和中醫(yī)證候要素的相關(guān)性分析 見表1。

表1 CHB患者FS-14量表積分和證候要素積分間的相關(guān)性分析

2.2 乏力和中醫(yī)證型的相關(guān)性分析 見表2。

表2 CHB患者FS-14量表積分和不同證型積分間的相關(guān)性分析

2.3 聚類分析 對(duì)原中醫(yī)證候量表中的45個(gè)因子進(jìn)行因子分析的適用性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示取樣適當(dāng)性數(shù)值(KMO)為0.686>0.5；Bartlett球形檢驗(yàn)拒絕獨(dú)立性假設(shè)(χ2=2018.535,P<0.001)，提示數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。以特征根>1和碎石圖為依據(jù)，可以提取14個(gè)公因子，累計(jì)解釋總變異的64.646%。正交旋轉(zhuǎn)簡(jiǎn)化因子載荷矩陣，選擇載荷在0.5以上的變量來解釋各公因子的專業(yè)含義。各公因子代表的具體癥候見表3。

表3 各公因子代表的具體癥狀

使用上述14個(gè)公因子作為降維后的新變量，進(jìn)行層次聚類分析，根據(jù)公因子所反映的癥狀，對(duì)所有CHB患者進(jìn)行聚類分析，確定每個(gè)類別所代表的證型。

①類別1包含了公因子F4、F8、F9，對(duì)應(yīng)癥候有視物疲勞、目干、口苦、善太息、急躁易怒、多夢(mèng)、健忘。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主證可判斷為肝腎陰虛證。

根據(jù)所有CHB患者聚類樹形圖顯示(見圖1)，公因子可合并為4個(gè)較明顯類別。

圖1 所有CHB患者的聚類樹形圖

②類別2包含了公因子F3、F10、F2，對(duì)應(yīng)癥候有脅肋隱痛、身目發(fā)黃、小便發(fā)黃、牙齦出血、腰痛、腰膝酸軟、五心煩熱、失眠、耳鳴、形寒肢冷。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主證可判斷為肝腎陰虛證。

③類別3包含了公因子F1、F14、F13，對(duì)應(yīng)癥候有：口淡、腹脹、胃部滿悶、食欲不振、惡心嘔吐、便秘、口臭。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主證可判斷為肝郁脾虛證。

④類別4包含了公因子F11、F12、F5、F6、F7，對(duì)應(yīng)癥候有噯氣、大便黏滯不暢、乳房脹痛或結(jié)塊、肌膚瘙癢、皮膚甲錯(cuò)、面色晦暗、便溏、夜尿頻數(shù)。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主證可判斷為肝郁脾虛證。

如表2示，所有CHB患者中肝腎陰虛證的積分與疲勞總分(rs=0.329,P=0.002)、軀體疲勞(rs=0.279,P=0.009)正相關(guān)，與結(jié)果相符。

3 討論

本研究對(duì)234名CHB患者的證候要素積分和FS-14乏力量表積分進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)所有證候要素都能引起不同程度的疲勞感，其中脾虛、腎陰虛、肝郁與疲勞相關(guān)性最大。而證型與FS-14量表積分的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛證積分與疲勞總分、軀體疲勞呈正相關(guān)。使用因子分析對(duì)中醫(yī)證候進(jìn)行提取公因子、降維、聚類，發(fā)現(xiàn)證型可分為四類，以肝腎陰虛證和肝郁脾虛證為主，與此前以中醫(yī)證候積分量表為基礎(chǔ)所統(tǒng)計(jì)的證型分布、證型與FS-14量表積分相關(guān)性的結(jié)果基本一致。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乏力癥狀的出現(xiàn)，與肝、脾、腎相關(guān)。外邪侵襲或正氣不足導(dǎo)致肝失于疏泄或藏血，出現(xiàn)氣血失調(diào)，筋脈不利；肝病的轉(zhuǎn)歸多傳于脾，導(dǎo)致肝郁脾虛，或肝病及腎，導(dǎo)致肝腎陰虛，從而筋脈失養(yǎng)所致。久病則臟腑氣血陰陽俱虛，四肢筋脈失于濡養(yǎng)，癥見乏力、精神疲倦，甚至四肢全身無力。較輕者易在活動(dòng)后產(chǎn)生疲勞感，嚴(yán)重者可能影響日常工作及生活質(zhì)量。這對(duì)臨床用藥具有一定指導(dǎo)意義，臨床上見“乏力”不可一味健脾疏肝，還當(dāng)補(bǔ)益腎陰腎陽，方為扶正重點(diǎn)[7]。通過證候要素的角度所得的分析結(jié)果與中醫(yī)蔵象理論所說“肝為罷極之本”、“脾主肌肉”、“腎者，作強(qiáng)之官”相符，尤其是補(bǔ)腎對(duì)改善乏力癥狀的重要性，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，更當(dāng)“補(bǔ)腎”。

本研究發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛證的積分與疲勞總分、軀體疲勞相關(guān)，這與CHB的臨床常見證型較為一致。雖然目前對(duì)CHB證型的分型意見各有不同，但是普遍還是認(rèn)為最常見的證型主要為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證[8-11]，且從臨床實(shí)際來看，這3個(gè)證型的出現(xiàn)頻率的確較高于其他證型。

聚類分析發(fā)現(xiàn)，證型以肝腎陰虛證和肝郁脾虛證為主。因此可以認(rèn)為肝腎陰虛證、肝郁脾虛證的CHB患者的乏力程度更高。

從證型角度出發(fā)對(duì)乏力病機(jī)進(jìn)行分析，所得結(jié)果顯示，倦怠乏力的程度與肝腎陰虛證、肝郁脾虛證顯著相關(guān)，結(jié)合從證候要素角度出發(fā)分析所得到的結(jié)果，乏力癥狀與肝、脾、腎三臟相關(guān)，結(jié)果符合中醫(yī)藏象理論中“肝為罷極之本”、“脾主肌肉”、“腎者，作強(qiáng)之官”的觀點(diǎn)，且與“脾”、“腎”的相關(guān)性更顯著，提示在治療時(shí)，不僅要調(diào)肝，“補(bǔ)肝體和肝用”[10,11]，更當(dāng)將補(bǔ)腎健脾擺在重要位置，“升降脾胃，培養(yǎng)中宮”[12]、“補(bǔ)腎為主，清化為輔”[13]，靈活運(yùn)用疏肝、健脾、滋腎等治則治法，同時(shí)當(dāng)兼顧治次癥，合理加減用藥。