丁品 欒霞(通訊作者)
(山東省青島療養(yǎng)院 山東 青島 266071)
不穩(wěn)定性心絞痛是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)血栓形成,不完全阻塞冠脈血管腔為病理基礎(chǔ)的心肌缺血性病變,是冠心病病程中的嚴(yán)重事件[1],近年來發(fā)病率和死亡率也在加速升高,第一年死亡風(fēng)險(xiǎn)最高,占5 年總死亡率的50%以上[2],斑塊破裂是不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作的中心環(huán)節(jié),其中斑塊包括以血小板為主的白色血栓,因此對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛患者盡早規(guī)范性藥物治療非常關(guān)鍵,尤其抗血小板聚集治療,臨床常見藥物阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、替格瑞洛等,但部分患者中出現(xiàn)藥物過敏或者高出血風(fēng)險(xiǎn),常見有紫癜、血性或柏油樣便,一旦停用藥物或減量應(yīng)用會(huì)增加心肌梗死、腦血管卒中風(fēng)險(xiǎn),因此我們臨床采用中西醫(yī)結(jié)合方式,應(yīng)用冠心寧聯(lián)合小劑量氯吡格雷抗血小板聚集治療,取得了滿意的結(jié)果。
表1 治療前后血凝常規(guī)比較(±s)
表1 治療前后血凝常規(guī)比較(±s)
指標(biāo) PT(s) APTT(s) FIB(g/L) TT(s)治療前 11.8±0.8 28.6±2.4 3.6±0.9 12.8±3.2治療后 13.6±1.2 32.8±3.6 3.4±0.5 14.0±3.6 t 值 2.212 2.589 0.897 3.011 P 值 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05
表2 治療前后血生化指標(biāo)比較(±s)
表2 治療前后血生化指標(biāo)比較(±s)
指標(biāo) TC(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L) ALT(mmol/L) AST(u/L) BUN(u/L) Cr(μmol/L)治療前 5.2±1.1 1.5±0.3 4.12±1.22 17.56±9.66 12.36±7.85 3.66±2.01 52±11治療后 4.3±1.0 1.2±0.1 2.65±1.09 16.82±9.33 13.05±6.94 4.22±1.96 49±12 t 值 2.722 1.974 2.966 0.951 1.438 1.762 0.776 P 值 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
選取2017 年8 月—2019 年11 月冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者46 例,其中男24 例,女22 例;年齡 48 ~79 歲,平均(65.75±4.28)歲;病程6 ~18 個(gè)月,平均(12.78±3.21)個(gè)月。
CHD 診斷參照《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[3]和加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力性心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CCSC)(Ⅰ~Ⅳ)。中醫(yī)辨證分性標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]。
①符合CHD 診斷標(biāo)準(zhǔn);②中醫(yī)辨證為心血瘀阻證者;③病史≥ 3 個(gè)月,近1 月內(nèi)反復(fù)發(fā)作;④患者知情同意,自愿受試。
急性心肌梗死、惡性心律失?;颊?;嚴(yán)重心力衰竭,合并肝、腎多臟器功能衰竭者;惡性腫瘤、感染、血液病、精神病等病患;年齡不符者;妊娠或哺乳期婦女;受試藥物過敏者;未遵醫(yī)囑者。
吸氧、低鹽、低脂飲食,硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑、ACEI 類及他汀類藥物等規(guī)范藥物治療,采用冠心寧片每次4 片,每日3次;同時(shí)服用氯吡格雷50mg,每日1次。治療12周后觀察療效。
1.6.1 臨床療效 痊愈:臨床癥狀消失,無心絞痛發(fā)作,心電圖缺血改變的波形消失;顯效:臨床癥狀基本消失,心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間減少80%,心電圖缺血改變 的波形基本消失;有效:臨床癥狀改善,心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間減少50%~80%;無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或出現(xiàn)惡化。
1.6.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 兩組血、尿常規(guī)檢查、血生化檢查、凝血四項(xiàng)等。
采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,所有計(jì)數(shù)資料以百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
經(jīng)治療后癥狀、心電圖均得到改善,其中痊愈8 例,顯效22 例,有效12 例,無效4 例,總有效率91.30%。
2.2.1 血小板聚集率(PagT)比較 治療前PagT:(49.16±8.22),治療后PagT:(28.76±7.43),降低程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.382,P<0.05)。
2.2.2 紅細(xì)胞壓積(Hct)比較 治療前:(44.12±3.22),治療后:(41.76±3.01),降低程度有顯著性差異(t值=2.779,P<0.05)。
2.2.3 治療前后血凝常規(guī)比較 治療后凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)時(shí)間均有延長(zhǎng)(P<0.05),纖維蛋白原(FIB)有降低,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
2.2.4生化指標(biāo)情況:治療后總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)均有降低(P <0.05),谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)無異常,見表2。
1 例出現(xiàn)胃腸道不適,1 例出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶升高,經(jīng)治療后正常,未出現(xiàn)與藥物有關(guān)的肝腎功能異常。
不穩(wěn)定性心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的一種,若不采取合理有效的干預(yù)措施,可進(jìn)展為急性心肌梗死,十分兇險(xiǎn)[5],抑制血小板聚集是關(guān)鍵所在。目前,臨床使用抗血小板藥物阿司匹林進(jìn)行治療比較常見,但單獨(dú)使用效果不夠理想,且復(fù)發(fā)率較高[6],更多學(xué)者推薦應(yīng)用氯吡格雷,其總體治療效果要優(yōu)于阿司匹林,具有較高的安全性[7],但氯吡格雷抗血小板作用呈劑量依賴性,在聯(lián)合應(yīng)用中的劑量選擇尚存爭(zhēng)議。無論阿司匹林還是氯吡格雷作用特點(diǎn)為單靶點(diǎn)、不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生,如過敏、胃腸道反應(yīng)、凝血障礙等[8],因此,尋找多靶點(diǎn)、療效顯著且安全性高的抗血栓藥物尤為重要。在臨床上對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的冠心病患者,如果抗血小板治療藥物減量甚至停用,血栓風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,而冠心寧片具有血小板聚集的作用,我們從臨床思路上采用中西醫(yī)結(jié)合方式,即冠心寧聯(lián)合小劑量氯吡格雷抗血小板聚集治療,探討用藥的有效性、合理性與安全性。
本次觀察結(jié)果表明,冠心寧片聯(lián)合小劑量氯吡格雷治療,血小板聚集率明顯下降,PT、TT、APTT 時(shí)間明顯延長(zhǎng),其總體療效與常規(guī)劑量氯吡格雷抗血小板凝集治療無明顯差異,且無1例出血事件發(fā)生,治療后患者心絞痛癥狀、心電圖均有明顯改善。心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇,冠心寧片由丹參、川芎組成,用于治療冠心病、心絞痛(胸痹心痛),現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,冠心寧片能通過抑制炎癥反應(yīng)和抗氧化,改善心臟自主神經(jīng)的調(diào)控功能,通過抑制心肌酶的釋放而保護(hù)心肌損傷[9],也有試驗(yàn)表明冠心寧片能降低血液黏度以及改善血管內(nèi)皮功能,具有抗血栓、抗血小板聚集的作用,且其抗血栓機(jī)制存在多靶點(diǎn)效應(yīng);冠心寧片具有抗心肌缺血和提高機(jī)體清除自由基的能力,對(duì)改善心臟功能和血液循環(huán)有一定的作用[10-11]。
綜上所述,冠心寧片聯(lián)合常規(guī)西藥治療不穩(wěn)定性心絞痛不僅能能有效改善患者缺血癥狀, 減少心絞痛發(fā)作,提高活動(dòng)耐量,還兼有抗血小板凝集,增強(qiáng)抗凝效果且出血風(fēng)險(xiǎn)降低,比單純使用西藥常規(guī)治療更有臨床意義,但仍需大量病例數(shù)目及多種研究方式加以證實(shí)。