周云 劉穎 呂茜 惠慧 王超群（通訊作者）

（1 徐州市中心醫(yī)院放療科 江蘇 徐州 221000）

（2 徐州醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院放療科 江蘇 徐州 221000）

（3 徐州醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教研室 江蘇 徐州 221000）

（4 徐州市中心醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室 江蘇 徐州 221000）

診療技術(shù)不斷進(jìn)步，宮頸癌治療的效果顯著提高。高齡患者中60%～70%診斷時已為局部晚期宮頸癌,有明顯的出血癥狀。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）Ⅰ類證據(jù)推薦此類患者治療標(biāo)準(zhǔn)方案為盆腔放療（EBRT）+腔內(nèi)后裝治療（BT）+順鉑為基礎(chǔ)的同步增敏化療，目前患者5 年生存率仍在60%～70%左右[1]。如何快速止血、改善貧血是臨床治療的目的之一，完成此目的也可提高腫瘤的放療敏感性。因此我們的研究意圖探討前程同步瘤床加量放療治療高齡巨塊型宮頸癌的療效與安全性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2017 年9 月—2018 年9 月我科收治的巨塊型宮頸癌老年患者30 例，前程同步瘤床加量放療簡稱大分割組15 例，常規(guī)分割組15 例，兩組資料情況比較見表1，基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 大分割組和常規(guī)治療組患者一般臨床數(shù)據(jù)

1.2 治療方法

常規(guī)分割組：體模固定，全腹增強(qiáng)CT 掃描定位。GTV：宮頸腫瘤，CTV：部分陰道、子宮、宮旁、閉孔、髂內(nèi)外、左右髂總及骶1 ～3 前淋巴引流區(qū)；PTV：CTV 外擴(kuò)5mm。處方劑量為：PTV45Gy/1.8Gy/25f。DT30.6Gy時開始腔內(nèi)后裝放療，處方劑量A點(diǎn)，單次6cGy，4 次/4W。危及器官限量：股骨頭V50 ＜5%，膀胱V50 ＜50%，直腸V50 ＜50%，小腸V50 ＜10%，Dmax ＜45Gy。大分割組：GTVboost：GTV 內(nèi)收10mm，DT17.5Gy/5F/1W，GTVboost至GTV 單次劑量由DT3.5Gy 跌落至DT1.8Gy。余同常規(guī)分割組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 止血時間 有效止血是從陰道大出血到少量出血。止血時間是從放療第1 天開始，至連續(xù)3d 少量出血的最后1d 截至。少量出血是每日陰道出血量≤20ml，按衛(wèi)生巾血濕面積粗略估計(jì)失血量[2]。

1.3.2 腫瘤體積測量 全腹部增強(qiáng)CT 掃描定位，層厚5mm。TPS 測量腫瘤體積。腫瘤體積：長（最大橫截面）×寬（最大橫截面）×高。

1.3.3 療效和不良反應(yīng) 評價標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1 將療效分為CR、PR、SD、PD 四個等級。腫瘤放療協(xié)作組將急性反應(yīng)發(fā)生情況由無-重度依次分為1 ～4 級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 止血效果

大分割組止血效果具有顯著優(yōu)勢，止血時間明顯短于常規(guī)分割組（見表2），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 大分割組和常規(guī)治療組患者止血效果比較（±s，d）

表2 大分割組和常規(guī)治療組患者止血效果比較（±s，d）

分組 例數(shù) 止血時間大分割組 15 10.57±2.19常規(guī)治療組 15 18.74±3.17 t 值 - 8.212 P 值 - ＜0.001

2.2 腫瘤體積變化

通過測量獲得腫瘤體積變化數(shù)據(jù)，繪制了腫瘤體積退縮折線圖（圖1）。我們發(fā)現(xiàn)大分割治療階段腫瘤體積跳躍式退縮，治療后第7 天、第23 天與常規(guī)治療組相比，腫瘤體積明顯退縮，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在之后的常規(guī)分割放療中，兩組腫瘤體積退縮速率接近，折線圖中兩組體積退縮曲線斜率趨于接近。放療37d 后，宮頸體積相近，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 大分割組和常規(guī)治療組患者增強(qiáng)CT 掃描腫瘤體積變化與常規(guī)治療組相比，大分割組*P ＜0.05。

2.3 近期療效對比

兩組比較，大分割組有效率高于常規(guī)治療組，PR 占有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。大分割組CR 低于常規(guī)治療組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療結(jié)束時，SD 大分割組明顯低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組中均無PD 患者。見表3。

表3 大分割組和常規(guī)治療組患者放療完成時療效評價（n，%）

2.4 不良反應(yīng)的比較

大分割組不良反應(yīng)偏高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組急性放射性反應(yīng)均在1 ～2 級，無3 ～4 級中重度不良反應(yīng)發(fā)生，見表4。

3.討論

宮頸癌是臨床婦科常見的惡性腫瘤，在淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)同樣是高發(fā)疾病，宮頸癌的臨床病死率僅次于乳腺癌，排名第2 位[3]，患者生活質(zhì)量，心理健康均受到嚴(yán)重影響。Ib2 宮頸癌腫瘤較大，根治性手術(shù)難度大，術(shù)后仍需輔助放療。新輔助化療后再手術(shù)，術(shù)后病理優(yōu)化，難以區(qū)分假陰性結(jié)果，影響預(yù)后[4]。傳統(tǒng)盆野照射野包括膀胱、直腸、小腸等，為防止不可逆轉(zhuǎn)的中-重度不良反應(yīng)，影響患者的生存治療，故存在劑量限制，從而也限制了腫瘤區(qū)放療劑量，影響預(yù)后[5]。旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)VMAT 是通過多葉光柵調(diào)節(jié)改變射野形狀和輸出劑量，配合機(jī)架旋轉(zhuǎn)，達(dá)到高度靶區(qū)適形的目的，滿足在短時間內(nèi)進(jìn)行劑量強(qiáng)度調(diào)節(jié)的要求，從而改善放療靶區(qū)的治療效率、降低周圍組織器官受照劑量。因此VMAT技術(shù)不僅治療效果好，而且毒副反應(yīng)發(fā)生較少，具有一定的安全性，提高患者的生存質(zhì)量[6]。我們利用VMAT 技術(shù)使處方劑量與靶區(qū)表面緊貼，降低直腸、小腸、膀胱所受高劑量照射的面積[7]，減少放療并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。

表4 大分割組和常規(guī)治療組患者的急性毒副反應(yīng)比較[n（%）]

高齡局部晚期患者多數(shù)是因“絕經(jīng)多年后陰道再出血”就診，就診時出血量較大，伴有不同程度的貧血。常用的止血治療包括陰道填塞壓迫止血、止血藥物應(yīng)用、介入栓塞治療和腔內(nèi)后裝治療等[8]，其中腔內(nèi)后裝放療止血效果較好，且對腫瘤有治療效果。尤其是腔內(nèi)后裝插植治療，既可以顯著提高腫瘤內(nèi)放療劑量，又不影響A 點(diǎn)放療劑量。但臨床實(shí)際工作中，因疼痛耐受性差、髖關(guān)節(jié)舊疾致功能障礙，甚至因守舊觀念導(dǎo)致無法接受經(jīng)陰道治療等因素，腔內(nèi)治療接受率偏低，導(dǎo)致止血效果差，同時貧血也增加了腫瘤乏氧放療抗拒性。因此在這些老年女性患者中我們用前程同步瘤床加量放療技術(shù)模擬腔內(nèi)后裝插植放療，結(jié)果顯示大分割組臨床療效高于常規(guī)分割組，并發(fā)癥發(fā)生率接近常規(guī)治療組。

綜上，VMAT 技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)IB2 期宮頸癌前程同步瘤床加量放療的要求，在予以腫瘤高劑量放療的同時，降低正常組織器官受照劑量。而對于高齡這一類特殊的宮頸癌患者，在治療早期無法接受腔內(nèi)后裝治療時，采用前程同步瘤床加量放療，可有效的改善患者癥狀，提高信心，改善依從性。但本研究仍有不足，如納入樣本量較少，缺少患者遠(yuǎn)期療效及生存率隨訪，故后期需加大樣本量，延長隨訪時間進(jìn)行深入研究。