張寧 渠穎 渠倩

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院胸外科 山東 棗莊 277800）

開胸手術(shù)后早期的疼痛是嚴(yán)重的術(shù)后疼痛之一[1]。術(shù)后疼痛不僅給患者帶來(lái)身體和心理上的不適，而且可以導(dǎo)致患者呼吸幅度減低，咳嗽排痰能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)肺不張、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可以致使患者呼吸功能明顯下降，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。而開胸手術(shù)的疼痛主要原因在于：傳統(tǒng)的開胸手術(shù)切口較長(zhǎng)，胸壁和肋間肌肉均要切開，部分病人會(huì)出現(xiàn)肋骨骨折、術(shù)中對(duì)肋間神經(jīng)的擠壓和損傷、胸腔引流管的刺激等。近年來(lái)，隨著腔鏡的發(fā)展，胸外科的微創(chuàng)技術(shù)突飛猛進(jìn)，目前胸外科的大部分手術(shù)均能在胸腔鏡下完成。創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч沟眯厍荤R手術(shù)為廣大醫(yī)生和患者所接受。然而，相對(duì)較高的費(fèi)用、較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線使得胸腔鏡手術(shù)目前仍不能完全取代開放手術(shù)，尤其在一些基層醫(yī)院，傳統(tǒng)的開放手術(shù)仍是大部分醫(yī)生和患者的首選。如何減輕開放手術(shù)患者術(shù)后早期的疼痛一直是許多臨床醫(yī)生探討的問(wèn)題。本研究比較了綜合干預(yù)（包括不斷肋骨、肋間神經(jīng)保護(hù)、經(jīng)肋骨閉合關(guān)胸、肋間神經(jīng)阻滯、靜脈自控鎮(zhèn)痛等）、神經(jīng)阻滯+靜脈自控鎮(zhèn)痛以及單純靜脈自控鎮(zhèn)痛三組患者術(shù)后早期疼痛的差別?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014 年3 月—2015 年11 月在我院胸外科接受傳統(tǒng)開胸手術(shù)患者90 例，隨機(jī)分成三組。綜合干預(yù)組（A 組）30 例，男19例，女11例；平均年齡（57.3±5.2）歲；平均體重（63.3±3.6）kg。神經(jīng)阻滯+靜脈自控鎮(zhèn)痛組（B 組）30 例，男21 例，女9 例；平均年齡55.6±6.1 歲；平均體重（61.5±4.2）kg。靜脈自控鎮(zhèn)痛組（C 組）30 例，男22 例，女8 例；平均年齡（54.8±5.5）歲，平均體重（62.2±3.9）kg。三組患者性別、年齡、體重、病種類別等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者術(shù)前均無(wú)嚴(yán)重的肝腎、心肺功能障礙，均無(wú)濫用乙醇、麻醉藥品者，均無(wú)因慢性疼痛長(zhǎng)期口服鎮(zhèn)痛藥物者。

1.2 方法

三組患者手術(shù)前1d 均進(jìn)行術(shù)前疼痛教育，包括：疼痛的概念、評(píng)估方法、常用的鎮(zhèn)痛藥物及副反應(yīng)等。三組患者手術(shù)中均盡量不斷肋骨。A 組患者切開肋間肌肉后，于放置肋骨撐開器部位將切口上1 肋下緣肋間神經(jīng)仔細(xì)解剖后予以保護(hù)，放置撐開器時(shí)避免擠壓肋間神經(jīng)。手術(shù)結(jié)束后，于切口上下肋骨以肋骨打孔器分別打孔3 處，并以1-0 可吸收線經(jīng)肋骨固定閉合胸部切口。關(guān)胸前，以0.375%羅哌卡因20ml 行肋間神經(jīng)阻滯，包括切口上下共3 個(gè)肋間，阻滯點(diǎn)為肋椎關(guān)節(jié)外側(cè)2 ～3cm 處肋骨下緣。術(shù)畢常規(guī)經(jīng)外周靜脈連接自控鎮(zhèn)痛。泵內(nèi)藥物為：舒芬太尼2μg/kg 加昂丹司瓊0.8ml/kg 加生理鹽水100ml。持續(xù)背景注入2ml/h，單次追加給藥0.5ml,鎖定時(shí)間為30min。B 組僅于關(guān)胸前行羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯加術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛。C 組僅行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛。三組患者術(shù)后根據(jù)疼痛程度必要時(shí)臨時(shí)追加鎮(zhèn)痛藥物（硫酸嗎啡注射液10mg 肌肉注射）。

1.3 術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)和不良反應(yīng)觀察

采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，0 分為完全無(wú)疼痛，10 分表示劇烈疼痛，中間部分代表不同程度的疼痛，讓病人根據(jù)自身感受在標(biāo)尺上畫出標(biāo)記。記錄3 組患者在術(shù)后返回病房、24h、48h、72h、1w 的疼痛評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

A 組患者在術(shù)后每個(gè)階段的疼痛評(píng)分均低于B、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05),鎮(zhèn)痛效果見表1 和表2。

表1 A 組和B 組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分（±s，分）

表1 A 組和B 組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分（±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后返室 24h 48h 72h 1w A 組 30 2.01±1.22 2.09±1.25 2.33±1.36 1.98±1.19 1.42±1.11 B 組 30 2.56±1.70 2.69±1.86 2.66±1.74 2.45±1.72 1.69±1.15 t 值 - 3.46 2.12 3.56 4.28 4.11 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 A 組和C 組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分（±s，分）

表2 A 組和C 組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分（±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后返室 24h 48h 72h 1w A 組 30 2.01±1.22 2.09±1.25 2.33±1.36 1.98±1.19 1.42±1.11 C 組 30 4.56±2.36 5.69±1.86 4.63±1.54 3.45±1.76 1.89±1.16 t 值 - 4.88 3.66 4.56 5.23 4.56 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

手術(shù)切口疼痛是所有手術(shù)患者最為常見的癥狀，疼痛已經(jīng)成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之外的第5 大生命體征[2]。而在各類外科手術(shù)中，開胸手術(shù)通常創(chuàng)傷較大，所帶來(lái)的術(shù)后疼痛也相對(duì)較重。其引發(fā)疼痛的原因是多方面的，如：術(shù)中要切斷多組胸壁肌肉和神經(jīng)、肋骨牽開器造成的肋間神經(jīng)損傷及可能出現(xiàn)的肋骨骨折、胸腔引流管的刺激等，而手術(shù)中對(duì)肋間神經(jīng)的損傷是術(shù)后胸痛最主要的原因之一[3]。

開胸術(shù)后疼痛所帶來(lái)的危害是多方面的，首先疼痛可以導(dǎo)致患者保護(hù)性的減少呼吸動(dòng)作，造成不同程度的呼吸功能抑制，同時(shí)也限制了患者的排痰功能，造成術(shù)后出現(xiàn)肺不張、阻塞性肺炎、胸腔積液、低氧血癥等，嚴(yán)重的可以造成呼吸衰竭；其次疼痛致使部分患者活動(dòng)量減少，長(zhǎng)時(shí)間臥床，進(jìn)而出現(xiàn)胃腸功能紊亂，免疫功能下降，血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高[4]；再有開胸術(shù)后的疼痛可以加大患者的心理壓力，降低術(shù)后各系統(tǒng)生理功能及代償能力。

鑒于開胸術(shù)后疼痛的危害較大，一直以來(lái)許多胸外科醫(yī)生在不斷研究和探索鎮(zhèn)痛方法。目前臨床上比較常見的方法有：傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物（嗎啡或杜冷?。┳⑸?、患者自控和鎮(zhèn)痛（PCA）、胸膜間鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、冷凍止痛以及經(jīng)皮穴位電刺激鎮(zhèn)痛等[5]。本研究在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在開胸病人中采用綜合干預(yù)：（1）術(shù)前一定要進(jìn)行疼痛教育，降低患者術(shù)前焦慮程度，增加患者對(duì)術(shù)后疼痛控制的認(rèn)知，增強(qiáng)病人自我調(diào)節(jié)疼痛的能力及欲望，從而能改善術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[6]；（2）開胸時(shí)將肋間肌向前后端適量多切開一部分，在放置撐開器位置將上一肋骨下緣的肋間神經(jīng)解剖游離予以保護(hù)，撐開器要逐級(jí)撐開，不要一次性撐開，盡量避免出現(xiàn)肋骨骨折；（3）關(guān)胸時(shí)，于切口上下肋骨以肋骨打孔器分別打孔3 處，并以1-0 可吸收線經(jīng)肋骨固定閉合胸部切口；（4）關(guān)胸前，以0.375%羅哌卡因20ml 行肋間神經(jīng)阻滯，包括切口上下共3 個(gè)肋間，阻滯點(diǎn)為肋椎關(guān)節(jié)外側(cè)2～3cm 處肋骨下緣；（5）術(shù)畢常規(guī)經(jīng)外周靜脈連接自控鎮(zhèn)痛。泵內(nèi)藥物為：舒芬太尼2μg/Kg 加昂丹司瓊0.8ml/kg 加生理鹽水100ml。持續(xù)背景注入2ml/h，單次追加給藥0.5ml,鎖定時(shí)間為30min。通過(guò)采用綜合干預(yù)措施，我們發(fā)現(xiàn)無(wú)論是在開胸術(shù)后早期，還是在開胸術(shù)后1 周，患者的疼痛程度均較輕，疼痛評(píng)分基本上能控制在3 分以下，明顯優(yōu)于神經(jīng)阻滯+靜脈自控鎮(zhèn)痛和單純靜脈自控鎮(zhèn)痛2 種鎮(zhèn)痛方法。

綜上所述，開胸術(shù)后采取綜合干預(yù)（包括不斷肋骨、肋間神經(jīng)保護(hù)、經(jīng)肋骨閉合關(guān)胸、肋間神經(jīng)阻滯、靜脈自控鎮(zhèn)痛等）鎮(zhèn)痛，操作簡(jiǎn)單，鎮(zhèn)痛效果明顯，比較適合在基層醫(yī)院開展應(yīng)用。