葉藝旺 岳巍 謝遠(yuǎn)財(cái) 牟志民 惠剛 陳保坤 劉繼先 烏達(dá)（通訊作者）

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院胸外科 廣東 深圳 518036）

食管癌屬于消化道的一種常見腫瘤，多見于40 歲以上的中老年人。食管癌的病因尚未知曉，早期臨床表現(xiàn)不明顯，當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難而來就診時(shí)已處于中晚期[1]。目前臨床治療食管癌以手術(shù)治療為主，但其對早期食管癌的治療效果較好，而中晚期食管癌僅通過根治術(shù)治療復(fù)發(fā)率較高[2]。隨著近幾年醫(yī)學(xué)藥物的大力發(fā)展，有研究表明新輔助化療聯(lián)合根治術(shù)治療食管癌的療效較好，能顯著提高患者生存率[3]。但目前關(guān)于多少次新輔助化療療程后行根治術(shù)治療食管癌的研究較少，目前已有臨床試驗(yàn)針對于食管腺癌新輔助化療時(shí)機(jī)研究，如UK MRC OE05，而中國食管癌主要病理類型為鱗癌，針對于食管鱗癌的目前仍無前瞻性研究報(bào)告。為此本研究選取本院2010 年9 月—2019 年9月診治的65 例食管鱗癌患者開展回顧性研究，探討新輔助化療后不同時(shí)機(jī)行根治術(shù)對食管鱗癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010 年9 月—2019 年9 月診治的食管鱗癌患者65例。納選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，病理活檢證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌；（2）卡氏功能狀態(tài)評分在70 分及以上；（3）符合化療及手術(shù)的適應(yīng)癥，且為第一次接受治療者；（4）知情同意且符合倫理學(xué)要求（倫理委員會批準(zhǔn)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝、腎等緊要臟器病史，惡性腫瘤者；（2）有精神、智力障礙者；（3）凝血機(jī)制障礙者；（4）化療時(shí)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；（5）隨訪期間失訪者。按新輔助化療療程分為觀察組（34例）與對照組（31 例），其中，觀察組男19 例，女15 例；年齡45 ～70（57.32±7.11）歲；腫瘤位置：胸下段、胸中段、胸上段分別為11 例、14 例、9 例。對照組男18 例，女13 例；年齡43～69（56.21±6.73）歲；腫瘤位置：胸下段、胸中段、胸上段分別為10 例、13 例、8 例。上述一般資料兩組相匹配（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法

兩組均接受新輔助化療治療，方法如下：化療第1d 靜脈滴注紫杉醇135mg/m2及奈達(dá)鉑80mg/m2，21 ～28d 為一個(gè)療程，對照組共化療1 ～2 個(gè)療程，觀察組共化療3 ～4 個(gè)療程?；熃Y(jié)束后3 ～4 周行血常規(guī)、肝腎功能和胸部CT 等檢查，確認(rèn)腫瘤縮小可手術(shù)后行手術(shù)治療。食管癌根治術(shù)方法如下：根據(jù)腫瘤部位，使用Ivor Lewis 術(shù)式（經(jīng)右胸/上腹兩切口食管癌根治術(shù)）或Mckeown 術(shù)式（經(jīng)右胸/上腹/左頸三切口食管癌根治術(shù)），并同時(shí)行二野淋巴結(jié)清掃。術(shù)中病灶切除范疇均距腫瘤上下邊緣5 厘米以上，病灶切除廣度是腫瘤周圍的纖維組織和淋巴結(jié)?？偦?個(gè)療程，術(shù)后根據(jù)術(shù)前新輔助化療情況繼續(xù)完成化療療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組R0 切除率比較；（2）兩組腫瘤標(biāo)記物水平比較：治療前及治療3 個(gè)月后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者CEA、CA125、CA153、CA199、SCC、CYFRA21-1 水平；（3）兩組圍手術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥比較；（4）遠(yuǎn)期預(yù)后：患者出院后通過電話或來院復(fù)查或門診的方式開展隨訪觀察，統(tǒng)計(jì)患者生存率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率。

表1 兩組R0 切除率對比

表2 兩組患者腫瘤標(biāo)記物水平對比（±s）

表2 兩組患者腫瘤標(biāo)記物水平對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05。

組別 CEA（ng/mL） CA125（U/mL） CA153（U/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 114.35±5.54 26.23±4.32* 268.45±7.96 42.38±3.21* 275.34±8.26 36.25±3.17*對照組 115.28±5.55 28.76±4.14* 268.33±8.06 44.59±3.68* 276.48±8.27 38.56±3.91*t 0.675 2.406 0.060 2.586 0.555 2.626 P 0.502 0.019 0.952 0.012 0.581 0.011

表3 兩組患者腫瘤標(biāo)記物水平對比（±s）

表3 兩組患者腫瘤標(biāo)記物水平對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05。

組別 CA199（U/mL） SCC（μg/L） CYFRA21-1（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 267.45±8.14 43.21±3.58* 15.24±2.58 3.48±0.85* 18.71±3.43 5.78±1.02*對照組 266.91±8.15 45.68±4.08* 15.30±2.61 4.13±1.12* 18.72±3.44 6.46±1.25*t 0.267 2.599 0.062 2.650 0.012 2.412 P 0.790 0.012 0.951 0.010 0.991 0.019

表4 兩組圍手術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥對比

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料n（%）表示、χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（±s）表示、t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組R0 切除率比較

觀察組治療R0 切除率91.18%，較對照組的80.65%高，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組腫瘤標(biāo)記物水平比較

治療前，兩組CEA、CA125、CA153、CA199、SCC、CYFRA21-1比較無顯著差異（P＞0.05）；與治療前比較，兩組治療后CEA、CA125、CA153、CA199、SCC、CYFRA21-1均明顯下降（P＜0.05）；觀察組治療后CEA、CA125、CA153、CA199、SCC、CYFRA21-1 均比對照組低（P＜0.05）。見表2、表3。

2.3 兩組圍手術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥比較

觀察組圍手術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

2.4 遠(yuǎn)期預(yù)后

觀察組5 年生存率、5 年復(fù)發(fā)率、5 年轉(zhuǎn)移率分別為70.59%、8.82%、5.88%，與對照組的64.52%、19.35%、16.13%比較無顯著差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者遠(yuǎn)期預(yù)后對比[n（%）]

3.討論

隨著時(shí)代的發(fā)展，人民飲食習(xí)慣的改變，食管癌的發(fā)病率日益增長。有研究表明食管癌具有病程長、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，若沒有得到及時(shí)有效的救治則可能會威脅患者生命安全[5]。近年來隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，手術(shù)治療仍然是食管癌的首選治療方式，但手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率仍較高。因此，采取有效的治療措施顯得尤為重要。

目前，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，新輔助化療聯(lián)合根治術(shù)逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)可并運(yùn)用于臨床實(shí)踐中。有研究發(fā)現(xiàn)對食管癌患者采取新輔助化療后再開展根治術(shù)能夠提高患者的生存率[6]。在實(shí)施食管癌根治術(shù)前進(jìn)行新輔助化療能夠?qū)⒛[瘤轉(zhuǎn)移和浸潤的細(xì)胞殺滅，減小腫瘤的體積，使腫瘤和周圍組織的接觸減少，從而使腫瘤更能與各種周圍組織相分離，減少在手術(shù)中播散腫瘤的危害，增加食管癌根治率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率[7]。目前臨床上常使用的化療藥有順鉑、奈達(dá)鉑、紫杉醇等，均對食管癌有一定療效。奈達(dá)鉑聯(lián)合紫杉醇是本研究中所用的新輔助化療方案，其中奈達(dá)鉑是一種鉑類抗癌藥，其抗癌譜廣，能夠破壞DNA 的復(fù)制與轉(zhuǎn)錄；紫杉醇作為一種天然的抗癌藥物，其作用原理是通過阻止微管網(wǎng)重組而抑制細(xì)胞分裂，從而起到抗腫瘤的作用[8]。目前臨床上對食管癌患者多少次新輔助化療療程后行根治術(shù)的研究較少。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后CEA、CA125、CA153、CA199、SCC、CYFRA21-1 水平優(yōu)于對照組，提示新輔助化療3 ～4 個(gè)療程后行根治術(shù)的療效更好，這可能與患者化療時(shí)間長，殺滅腫瘤細(xì)胞的力度更強(qiáng)，化療后患者身體各功能恢復(fù)更全面，更能承受手術(shù)的創(chuàng)傷有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療R0 切除率較對照組的高，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較對照組的低，5 年生存率比對照組高，5 年復(fù)發(fā)率和5 年轉(zhuǎn)移率比對照組低，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩組患者遠(yuǎn)期預(yù)后相差無幾，分析原因可能是本研究樣本量少且兩組化療及手術(shù)方式相同，只是進(jìn)行化療療程不同，因此5 年后兩組患者身體恢復(fù)差別不大。

綜上所述，與新輔助化療1 ～2 個(gè)療程后行根治術(shù)相比，新輔助化療3 ～4 個(gè)療程后行根治術(shù)能提高食管癌患者的整體腫瘤切除率，但對預(yù)后影響不大。但本研究樣本量較少，具有一定的局限性，還有待繼續(xù)研究。