劉莉 王波 趙瑞雪 黃桂華（通訊作者）

（1 成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院麻醉科 四川 成都 610041）

（2 遵義市第一人民醫(yī)院麻醉科 貴州 遵義 563002）

全髖關節(jié)人工假體置換術（THA）是治療股骨頸骨折及股骨頭壞死的主要手術方案之一，對于恢復患者術后髖關節(jié)功能，改善其生活質(zhì)量具有重要作用[1]。值得注意的是，THA 常常伴隨有大量的術中失血，目前主要通過術中自體血回輸或輸注異體血加以緩解。盡管目前通過嚴格的篩選檢查已相應降低了輸血引起肝炎、艾滋病等傳染性疾病的風險，但又出現(xiàn)輸血導致傳染性疾病傳播的危險[2]。與異體血輸注相比，自體血輸注具有諸多明顯的優(yōu)點。研究顯示，自體血輸注能夠減少全膝或全髖關節(jié)手術患者術后并發(fā)癥的發(fā)生及住院時間，有效的改善患者的預后[3]。此外，自體血輸注還能夠避免輸血相關感染、過敏的發(fā)生，并一定程度上緩解血源緊張的局面[4]。然而與簡單易行的異體血輸注相比，相對昂貴的自體血回收耗材、儀器的使用，是否會增加THA 患者住院期間的費用，尚不明確。針對于此，本研究對比分析了THA 采用自體血回輸及異體血輸注的醫(yī)療費用，并進一步探討了圍術期節(jié)約用血效果及患者醫(yī)療花費成本效益。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2018 年12 月遵義市第一人民醫(yī)院行全髖關節(jié)置換術的患者120 例。納入標準：年齡45 ～75 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：①嚴重肺、肝、腎疾病者；②結核、惡性腫瘤，敗血癥，手術區(qū)污染；③急慢性感染性疾病者；④嚴重血液系統(tǒng)疾病者；⑤術前有輸血史者。剔除標準：手術出血較少（≤600ml），術中未進行自體血回收或異體血輸注者[5]。將患者按隨機數(shù)字表法分為自體血回輸組和異體血輸注組，經(jīng)過剔除后，自體血回輸組實際入組37 例，異體血輸注組實際入組35 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，兩組患者性別、年齡、手術原因、身高體重指數(shù)（BMI）及術前紅細胞壓積（Hct）差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法

兩組患者入室后常規(guī)持續(xù)監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度。麻醉誘導：咪唑安定0.02～0.05mg/kg、依托咪酯0.02～0.03mg/kg、舒芬太尼0.3 ～0.5μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 ～0.2mg/kg。氣管插管后潮氣量為8 ～10ml/kg，呼吸頻率為10 ～12次/min，吸呼比為1:1.5 ～1:2.0。麻醉維持：予瑞芬太尼0.2～0.3μg/kg/min、丙泊酚25 ～50ug/kg/min 靜脈輸注復合吸入七氟烷1 ～3%，必要時間斷推注舒芬太尼及順式阿曲庫銨維持麻醉深度。手術結束前3 ～5min 停止輸注麻醉藥物。麻醉后右頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸液并監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及行橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（ABP）。根據(jù)術前禁食禁飲的情況、麻醉誘導引起的血管擴張及術中CVP 的變化，調(diào)節(jié)輸注林格氏液和羥乙基淀粉及給予血管活性藥物，使CVP 維持在8 ～10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），ABP 波動范圍控制在±20 ～30%范圍內(nèi)。

表1 兩組患者術前一般資料的比較（n，±s）

表1 兩組患者術前一般資料的比較（n，±s）

注：兩組各項指標比較，P ＞0.05。

組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） 關節(jié)炎/骨折/股骨頭壞死 BMI（kg/m2） Hct（%）自體血回輸組 37 23/14 63.27±7.48 7/19/11 24.67±2.46 31.53±3.57異體血輸注組 35 24/11 66.33±7.65 6/15/14 24.87±2.21 32.21±4.11

表2 兩組患者術中失血量和術中術后輸血平均費用情況比較（±s）

表2 兩組患者術中失血量和術中術后輸血平均費用情況比較（±s）

自體血回收量（ml）組別 例數(shù) 術中失血量（ml）術中輸血率（%）術中輸血量（ml）術后輸血率（%）術后輸血量（ml）手術時間（min）術后1h Hct（%）平均費用（元）自體血回輸組 37 767.37±92.21 598.74±62.73 8.11* 233.33±57.74* 10.81 225.00±50.00 123.56±15.73 29.37±2.57 1397.3異體血輸注組 35 759.75±88.38 0 100.00 617.14±56.81 8.57 266.67±57.74 130.76±11.49 28.91±2.68 2890.4 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

1.3 自體血回收輸注方法

使用國產(chǎn)自體3000P 型自體血回收機，經(jīng)吸引器將手術區(qū)域出血吸入到儲血罐內(nèi)。肝素鈉25000IU 加入500ml 生理鹽水中制成抗凝液，手術開始時先吸入100ml 抗凝液在儲血罐內(nèi)?？鼓号c回收血量以1:5 比例混合回收。回收血經(jīng)過濾后用生理鹽水清洗、凈化，并將經(jīng)過處理所得的濃縮紅細胞于手術中或手術后1h 內(nèi)回輸給患者。

1.4 異體血輸注

各組在術中及術后，根據(jù)術中出血總量及術后需要[紅細胞壓積（Hct）＜25%]給予相應量的異體庫存血[6]。異體血輸注時每次最少1U（200 ml）。

1.5 觀察指標

記錄各組患者術中出血量、術中自體血回輸量或/和異體血輸注量、術后異體血輸注量、手術時間、術后1 小時Hct、自體血回收成本、異體血輸注成本，不良反應（如：溶血、發(fā)熱等）。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，兩組均數(shù)間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者術中失血量及術中術后輸血情況比較

兩組患者術中失血量、手術時間、術后輸血率、術后輸血量及術后1h Hct 差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。與異體血輸注組相比，自體血回輸組術中輸血率極低且這些患者的輸血量較少（P均＜0.01）。見表2。

2.2 成本效益分析

成本效益分析指使用自體血回輸?shù)母鞣N費用總和與其使用所帶來的效益（包括所收集的自體血量及自體輸血的益處）的比較。參照遵義市第一人民醫(yī)院2018 年各類收費標準，計算患者自體血回輸或/和異體血輸注費用。自體血回收收費包括：自體血回收及儀器使用費：450 元/次、一次性耗材：650 元/每套、生理鹽水：5.2 元/500ml、肝素：6.4 元/支。異體血輸注收費包括：輸血前檢查費：136 元、交叉配血收費：324.4元/次及異體血：810 元/U。輸血前檢查是每位患者手術前的必查項目，結合術中出血量、自體血回收時每次使用生理鹽水約5 瓶及肝素1 支，根據(jù)上述費用列表，自體血回輸?shù)馁M用為136+450+650+5.2×5+6.4=1294.4 元。此外，術中自體血回輸組有3 位患者接受了共計3.5 單位的紅細胞懸液，總費用為324.4×3+810×3.5=3808.2 元。綜上計算，自體血輸注組術中平均花費約為1294.4+3808.2/37=1397.3 元。本研究中，異體血輸注組患者至少輸注了3 個單位的紅細胞懸液，其輸血費用至少為136+324.4+810×3=2890.4 元。根據(jù)Huber 等[7]對自體血回收技術的成本與效益公式：[使用自體血回收技術的各種成本總和/（異體血輸注費用總和+治療異體輸血并發(fā)癥的費用及與此相關各項量化指標）=1]僅需異體血輸注大于1U 即可。兩組患者術后輸血率及輸血量均無明顯差異，且均未見明顯不良反應，因此自體血輸注成本明顯低于異體血輸注。

3.討論

THA 是一種較為復雜的手術，出血量根據(jù)患者的狀況常常存在較大的差異，因此其術中及術后均可能需要進行血液輸注。隨著老齡化人口的增加，需要進行此類手術的患者也日益增多。然而目前可利用的異體血資源并未明顯增多，且呈現(xiàn)出日趨緊張的趨勢。不僅如此，異體血輸注?？烧T發(fā)發(fā)熱、皮疹、溶血反應等不良反應，增加骨科手術后感染的發(fā)生、傷口愈合的延遲、提高病死率及住院的天數(shù)[8-9]。與之相對，術中自體血回輸技術不僅能夠減少手術患者術中對于異體血的需求且可以避免異體血輸注可能存在的相關并發(fā)癥[10]。即使是稀有血型患者，在緊急情況下也能在短時間內(nèi)迅速有效的獲得血源，為搶救贏得了寶貴時間。此外，相關的研究也表明，與異體血輸注相比，自體血回輸具有更好的攜氧能力且不良反應少，安全性高[11-12]。遺憾的是，近期的研究發(fā)現(xiàn)，做為中國醫(yī)療技術最為發(fā)達的地區(qū)之一——上海市每年用血量高達72 噸，但其中自體輸血量僅占輸血總量的1%，與世界發(fā)達國家自體輸血量平均占比20%～40% 的水平相去甚遠[13]。因此，國內(nèi)對于自體血回輸技術的推廣應用仍然任重道遠。

值得注意的是，既往國內(nèi)外部分研究顯示，與異體血輸注相比，自體血輸注的費用可能更高。Mu?oz 等[14]發(fā)現(xiàn)，當進行TKA 的患者術前血紅蛋白的濃度大于15g/dl 時，與異體血輸注相比，自體血回輸?shù)某杀拘б孑^差。早期來自北京協(xié)和醫(yī)院的研究則顯示，術中自體血回輸只能使27.7%的患者達到成本效益平衡，且當患者出血量小于1000ml 時，術中采用自體血回輸技術均無法實現(xiàn)成本效益平衡。一項來自廣州的研究也發(fā)現(xiàn)，當患者術中出血量小于1000ml 時，術中進行自體血回收的患者約15.2%成本花費仍高于效益[15]。這些研究的結果與本研究結果存在著較大的差異，推測可能與自體血回收技術收費及異體血輸注成本的不同有關。在國內(nèi)的兩項研究中，自體血回收技術的成本約為1700 ～2000 元，而3 個單位異體血的輸注成本最低可不超過1000 元，而本研究結果則顯示異體血輸注超過1個單位時，自體血輸注即可表現(xiàn)出明顯的成本效益優(yōu)勢。因此早期過高的自體血回輸成本及過低的輸血成本是造成結果差異的主要原因。

隨著技術的進展及醫(yī)療耗材集中化采購的到來，目前國產(chǎn)相關自體血回輸設備以堪大用，不良反應較少且相關耗材價格相較進口產(chǎn)品明顯更低。黃倩等[16]研究顯示，國產(chǎn)京精3000P型和Cell Saver 5+型自體血回收機在血液回收的質(zhì)量以及處理血液的效果方面效能相似。與之相對，伴隨社會經(jīng)濟和醫(yī)療技術的發(fā)展，異體血輸注的質(zhì)量要求及成本也在大幅度上升[17]。隨著對輸血反應、疾病傳播及免疫調(diào)節(jié)等方面認識的不斷提高，提高血源安全性保障措施的實施成本及異體血輸注相關并發(fā)癥治療的費用也在不斷增加。如篩查艾滋病及肝炎等病毒可使每單位血的成本約增加90 元[18]。而如果將輸血并發(fā)癥風險計入輸血成本中，則使異體血的成本將更高。寧波市中心血站的一項研究顯示，輸血相關乙肝病毒感染的治療成本可達23643.1元[19]。因此異體血輸注其實上是一種非常昂貴的醫(yī)療措施。盡管本研究中并未發(fā)現(xiàn)明顯的異體血輸注相關的并發(fā)癥，這可能與本研究所納入的樣本相對較小有關。來自廣州南方醫(yī)院的研究顯示，按輸血人次計算，該院2014 年1 月—2016 年5 月期間的紅細胞輸注不良反應率達到了28.97%[20]。因此，針對我國乙肝發(fā)病率較高、艾滋病發(fā)病率逐年上升的現(xiàn)狀，從長遠的健康影響和總體的經(jīng)濟角度考慮，自體輸血都是值得推廣和應用的。

綜上所述，自體血回輸不僅能夠減少患者的直接醫(yī)療費用，也能夠通過減少輸血相關疾病的傳播，從而實現(xiàn)降低患者可能產(chǎn)生的間接醫(yī)療費用的作用，費效比較高，應大力提倡。