韓志萍 田春芳（通訊作者）

（1 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 廣東 汕頭 515041）

（2 深圳市人民醫(yī)院產(chǎn)科 廣東 深圳 518100）

（3 深圳市第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 深圳 518081

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦生命。子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因，而子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的最常見原因[1]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)后出血的發(fā)病率為5 ～10%[2]。產(chǎn)后出血病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，若救治不妥或不及時(shí)，可能使產(chǎn)婦失去生育能力，甚至可導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及產(chǎn)婦生命[3]。子宮壓迫縫合技術(shù)最早于1997 年B-lynch 提出[4]，該技術(shù)改變了產(chǎn)科界在藥物不能控制的產(chǎn)后出血處理方面的觀念。目前各種壓迫縫合術(shù)各有特點(diǎn)，應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況選用合適的方法或幾種方法聯(lián)合使用，才能取得良好的效果[5]。子宮縫扎是產(chǎn)科醫(yī)生在剖宮產(chǎn)時(shí)治療產(chǎn)后出血的最常用的方法，而球囊填塞則較多應(yīng)用于順產(chǎn)產(chǎn)后宮縮乏力引起的出血[6]。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生的子宮收縮乏力要及時(shí)處理，要防患于未然，避免發(fā)生產(chǎn)后出血導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，減少子宮切除及孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生。本文對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生子宮收縮乏力采用子宮橫形環(huán)狀縫合法及宮腔填紗壓迫止血，觀察兩組方法的有效性及安全性。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析深圳市人民醫(yī)院及深圳市第七人民醫(yī)院2019 年1 月—2020 年4 月剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生子宮收縮乏力的病例。根據(jù)止血方法不同分為兩組：子宮橫形環(huán)狀縫合組20 例，宮腔填紗組36 例。觀察兩組數(shù)據(jù)的年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、術(shù)中出血量、24h 出血量、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等幾項(xiàng)指標(biāo)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤娩后發(fā)生子宮軟如布袋，予以按摩子宮及催產(chǎn)素、欣母沛等促進(jìn)子宮收縮的藥物治療后未見明顯好轉(zhuǎn)的子宮收縮乏力患者；排除前置胎盤、子宮下段嚴(yán)重裂傷及凝血功能異常引起的產(chǎn)后出血病例。術(shù)中子宮收縮乏力診斷明確。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 孕次 產(chǎn)次 孕周（周） 住院時(shí)間（d）宮腔填紗組 36 33.42±5.4 3.31±2.175 1.720±0.701 37.79±2.139 7.61±3.277子宮橫形環(huán)狀縫合組 20 33.30±4.714 2.60±1.142 1.65±0.587 38.37±1.349 6.95±1.468 t-0.080 1.347 0.390 1.092 1.049 P-0.937 0.184 0.698 0.280 0.299

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 子宮橫形環(huán)狀縫合法 剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)子宮收縮乏力后，將子宮托出于腹腔外，雙手按壓子宮肌層，若子宮出血明顯減少，說明行子宮壓迫縫合技術(shù)成功率高。下推膀胱腹膜反折進(jìn)一步暴露子宮下段，清理宮腔殘留血塊或胎盤等以減少宮腔積血感染的風(fēng)險(xiǎn)。用1 號(hào)可吸收縫合線，把針盡量整直，左手按壓子宮從子宮左側(cè)緣內(nèi)側(cè)約2cm 子宮前壁進(jìn)針（盡量不穿透子宮內(nèi)膜），對(duì)應(yīng)的子宮后壁出針，再平行于子宮后壁子宮右側(cè)緣內(nèi)側(cè)約2cm后壁進(jìn)針（不穿透子宮內(nèi)膜），對(duì)應(yīng)的子宮前壁出針，助手幫助按壓子宮減少壓力，在子宮前壁打結(jié)。檢查縫合針眼處是否滲血，觀察縫合效果后常規(guī)縫合子宮。根據(jù)術(shù)中子宮收縮乏力的部位行不同的術(shù)式。可以分為宮底縫合a、宮體縫合b、子宮下段縫合c，對(duì)于不同部位可以行一種或多種聯(lián)合的子宮橫形環(huán)狀縫合技術(shù)，形成a、ab、abc、ac、bc、b、c 七種組合，有針對(duì)性定位縫扎止血。

1.3.2 子宮腔紗條填塞術(shù) 主要是采用無菌碘仿紗布（規(guī)格為7cm×580cm）對(duì)子宮進(jìn)行填塞，將紗布置于宮底進(jìn)行填塞，醫(yī)生需用左手對(duì)子宮底進(jìn)行固定，右手對(duì)紗布進(jìn)行z 字形折疊塞入子宮底部，必須將子宮角填滿，在紗布填塞接近子宮下段時(shí)需要采用卵圓鉗將紗布的頂端送入宮頸內(nèi)口達(dá)陰道上3cm 左右的位置，如果沒有出現(xiàn)出血現(xiàn)象則將子宮切口進(jìn)行縫合，避免縫到宮腔紗條。術(shù)后24 ～48h 拔除宮腔紗條。

1.4 觀察指標(biāo)

產(chǎn)婦一般情況（如年齡、孕產(chǎn)次、分娩孕周等）；術(shù)中、術(shù)后24h 出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

子宮橫形環(huán)狀縫合組中有巨大胎兒3 例，雙胎4 例、疤痕子宮10 例及其他因素剖宮產(chǎn)術(shù)3 例，宮腔填紗組中疤痕子宮17例、巨大胎2 例、雙胎4 例、其他因素13 例，平均宮腔填紗1.69條。兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后24h 出血情況比較

子宮橫形環(huán)狀縫合組手術(shù)中出血量（475.00±76.045）ml、術(shù)后24h 出血量（625.80±85.72）ml，顯著性少于宮腔填紗組術(shù)中出血量（695.83±43.204）ml、術(shù)后24h 出血量（795.64±42.711）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后24h 出血情況比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后24h 出血情況比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量 術(shù)后24h 出血量宮腔填紗組 36 695.83±43.204 795.64±42.711子宮橫形環(huán)狀縫合組 20 475.00±76.045 625.80±85.72 t-2.728 1.983 P-0.009 0.048

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組病例中宮腔填紗組有6 例發(fā)生產(chǎn)后出血，2 例因縫線鉤住宮腔紗條導(dǎo)致宮腔紗條殘留后二次拔紗，1 例患者發(fā)生產(chǎn)后發(fā)熱，術(shù)后不足24h 拔除宮腔紗條，1 例拔紗后再次出血后行Bakri 球囊填塞止血好轉(zhuǎn)。子宮橫形環(huán)狀縫合組無明顯并發(fā)癥發(fā)生。兩組無因嚴(yán)重產(chǎn)后出血致子宮切除的發(fā)生。

3.討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不及時(shí)及處理不當(dāng)可危及孕產(chǎn)婦生命。值得注意的是，因單純子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血輸血率遠(yuǎn)高于前置胎盤輸血率，分析可能與子宮收縮乏力時(shí)過分依賴促宮縮藥物而臨床醫(yī)生對(duì)于前置胎盤預(yù)警信號(hào)強(qiáng)處理相對(duì)積極有關(guān)[7]。及時(shí)有效地控制產(chǎn)后出血是降低產(chǎn)婦病死率的關(guān)鍵，是產(chǎn)科醫(yī)生必須掌握的技術(shù)[8]。B-lynch 縫合術(shù)屬于傳統(tǒng)收縮方式改良后的手術(shù)類型，這一種手術(shù)方式可以借助橫向、縱向雙方面的壓力實(shí)現(xiàn)壓迫處理，促使子宮被動(dòng)的進(jìn)入到受壓迫并收縮的狀態(tài)，促使子宮部位內(nèi)的動(dòng)脈血管和血竇受到壓迫，從而達(dá)到壓迫止血的效果[9]。子宮橫形環(huán)狀縫合法改良以往的子宮壓迫縫合技術(shù)，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血提供更方便、更快捷的縫合技術(shù)。該方法運(yùn)用子宮橫形環(huán)狀縫合壓迫子宮減少產(chǎn)后出血，同時(shí)避免縫線滑脫導(dǎo)致腸管等臟器嵌頓引起的腸梗陰、腸壞死等并發(fā)癥，同時(shí)避免穿透子宮內(nèi)膜，減少術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生。宮腔填紗術(shù)是一種傳統(tǒng)的止血方法，該方法要求手術(shù)醫(yī)生有熟練的手術(shù)技巧，填塞方法不當(dāng)起不到止血效果，縫合技術(shù)不熟練易致產(chǎn)后宮腔紗條殘留，同時(shí)宮腔紗條為宮腔異物易致產(chǎn)后感染概率升高。本研究分析提示子宮橫形環(huán)狀縫合技術(shù)操作簡(jiǎn)單，不需要復(fù)雜的醫(yī)療器械，對(duì)于基層醫(yī)院及更多的臨床醫(yī)生容易掌握，易于學(xué)習(xí)推廣。在患者一般情況良好的狀態(tài)下及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)奶幚矸桨甘侵委煶晒Φ年P(guān)鍵[10]。因此，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生的子宮收縮乏力應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免病情進(jìn)展導(dǎo)致產(chǎn)后出血、凝血功能障礙危及患者生命而行子宮切除術(shù)，給患者心理和生理上留下無法挽回的損失。本方法對(duì)于子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血的治療及預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生有積極的作用。子宮橫形環(huán)狀縫合技術(shù)無明顯近期并發(fā)癥，需進(jìn)一步追蹤隨訪，觀察其遠(yuǎn)期安全性。