薛長(zhǎng)輝 王永順

摘要：目的? 探討腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張患者的療效。方法? 選擇2017年6月～2019年6月我院收治的84例精索靜脈曲張患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。對(duì)照組給予開放式精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，觀察組給予腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，比較兩組臨床指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后疼痛評(píng)分）、精子質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組精子濃度、精子活力高于對(duì)照組[（54.29±6.85）×106/ml vs（43.57±5.34）×106/ml]、[（73.68±8.41）% vs（65.15±7.02）%]，精子畸形率低于對(duì)照組[（13.44±2.18）% vs（17.79±2.93）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，低于對(duì)照組的19.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張患者臨床療效確切，可減少術(shù)中出血量、有效縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)疼痛，且可改善精子質(zhì)量，安全性高。

關(guān)鍵詞：精索靜脈曲張;腹腔鏡;精索靜脈高位結(jié)扎;開放式;精子質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R697? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.028

文章編號(hào)：1006-1959（2020）20-0096-03

The Effect of Laparoscopic High Ligation of the Spermatic Vein in the Treatment of Varicocele

XUE Chang-hui1，WANG Yong-shun2

（1.Department of Urology，Xining Second People's Hospital，Xining 810000，Qinghai，China;

2.Department of Urology，Xining First People's Hospital，Xining 810000，Qinghai，China）

Abstract：Objective? To investigate the effect of laparoscopic high ligation of the spermatic vein in the treatment of varicocele patients.Methods? A total of 84 varicocele patients admitted to our hospital from June 2017 to June 2019 were selected and divided into observation group and control group according to the random number table method， with 42 cases in each group. The control group was given open high ligation of the spermatic vein， and the observation group was given laparoscopic high ligation of the spermatic vein. The clinical indicators （operation time， intraoperative blood loss， hospital stay and postoperative pain score） and sperm quality were compared between the two groups And complications.Results? The operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time， and postoperative pain score of the observation group were better than those of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The sperm concentration and sperm motility of the observation group were higher than those of the control group [（54.29±6.85）×106/ml vs （43.57±5.34）×106/ml]， [（73.68±8.41）% vs （65.15±7.02）%]， sperm deformity rate was lower than that of the control group [（13.44±2.18）% vs （17.79±2.93）%]， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 4.76%，it was lower than 19.05% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Laparoscopic high ligation of the spermatic vein had a definite clinical effect in the treatment of varicocele patients. It could reduce intraoperative blood loss， effectively shorten operation time， reduce surgical pain， and improve sperm quality with high safety.

Key words：Varicocele;Laparoscopy;High ligation of spermatic vein;Open type;Sperm quality

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的一種血管病變性疾病，由于精索靜脈血液淤積或活瓣膜功能障礙，血液返流，包繞精索的精索靜脈和蔓狀靜脈叢異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲，進(jìn)而導(dǎo)致血管性精子障礙[1]。VC好發(fā)于青壯年男性，發(fā)病率約為10%～15%，患者以陰囊墜脹不適、進(jìn)行性睪丸功能減退為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致不育，影響患者生活質(zhì)量[2]。臨床上VC的治療以開放式精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)為主，傳統(tǒng)腹股溝切口高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，切除陰囊內(nèi)部分?jǐn)U張靜脈，但傳統(tǒng)開放式手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多[3]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡在臨床中被廣泛開展應(yīng)用，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎憑借臨床療效確切、改善精子質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在臨床中得到廣泛重視[4]。本研究結(jié)合西寧市第二人民醫(yī)院泌尿外科2017年6月～2019年6月收治的84例VC患者的臨床資料，探討腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎治療治療精索靜脈曲張患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2017年6月～2019年6月西寧市第二人民醫(yī)院泌尿外科就診的84例VC患者，采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組與對(duì)照組，每組42例。觀察組年齡19～46歲，平均年齡（32.37±4.88）歲;發(fā)病部位：左側(cè)35例，雙側(cè)7例;臨床分型：Ⅰ度6例，Ⅱ度23例，Ⅲ度13例。對(duì)照組年齡18～43歲，平均年齡（30.67±5.04）歲;發(fā)病部位：左側(cè)37例，雙側(cè)5例;臨床分型：Ⅰ度7例，Ⅱ度24例，Ⅲ度11例。兩組年齡、發(fā)病部位和臨床分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①符合《精索靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]，即臨床表現(xiàn)為陰囊部位不同程度的下墜發(fā)脹、隱痛，活動(dòng)后加重，患側(cè)陰囊科觸及蚯蚓狀曲張靜脈團(tuán)，平臥為減輕甚至消失;②行泌尿系及陰囊彩色多普勒超聲檢查、體格檢查確診，精子濃度<20×106/ml，a級(jí)精子百分率<25%或a+b級(jí)精子百分率<50%;③射精功能、性功能正常;④年齡≥18歲。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①繼發(fā)性精索靜脈曲張者;②雙側(cè)睪丸體積均<10 ml者;③近1個(gè)月使用補(bǔ)腎中成藥或生精藥物治療者;④合并急性前列腺炎、附睪結(jié)核等并發(fā)癥者;⑤嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎功能障礙者。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組? 行開放式精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：囑患者平臥位，硬膜外麻醉，經(jīng)腹股溝內(nèi)環(huán)口結(jié)扎精索靜脈;在腹股溝近內(nèi)環(huán)口投影做3 cm切口，遵照先粗后細(xì)、先近后遠(yuǎn)原則，逐層切開腹外斜肌腱膜，鈍性分類內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開腹橫筋膜，逐個(gè)游離、雙重結(jié)扎充盈靜脈，檢查創(chuàng)面無出血，逐層縫合。

1.3.2觀察組? 給予腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：囑患者頭低腳高位，墊高臀部，患側(cè)稍高于對(duì)側(cè)，氣管插管，全身麻醉。沿臍窩下緣做1 cm弧形切口，氣腹針置入，CO2人工氣腹建立，維持壓力在2.0 kPa，拔出氣腹針。插入10 mm Trocar，30°腹腔鏡置入，探查腸管損傷情況，在雙側(cè)腹直肌旁麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處，5 mm Trocar穿入腹腔，建立操作通道，置入手術(shù)器械。內(nèi)環(huán)上方尋找精索靜脈，距內(nèi)環(huán)口3 cm處，沿精索血管表面做“T”型切口;剪開側(cè)腹膜2 cm，精索靜脈充分暴露，游離擴(kuò)張的精索血管，鈦夾結(jié)扎，剪斷鈦夾中間血管。明確無出血后，取出剪斷的精索血管，氣腹關(guān)閉，“8”字縫合側(cè)腹膜。

1.4觀察指標(biāo)? ①比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS），分值為0～10分，分值越高表明疼痛越強(qiáng);②比較兩組精子質(zhì)量，主要包括精子濃度、精子活力及精子畸形率，采用手淫法或電動(dòng)按摩射精法收集晨起精液，顯微鏡下做精液常規(guī)檢查;③比較兩組附睪炎、睪丸疼痛、陰囊水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般情況比較? 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組精子質(zhì)量比較? 觀察組精子濃度、精子活力高于對(duì)照組，精子畸形率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較? 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

VC是臨床泌尿外科常見生殖系統(tǒng)疾病，患者因精索靜脈回流不暢，靜脈擴(kuò)張迂曲成靜脈團(tuán)，導(dǎo)致血液淤積、睪丸溫度升高、CO2堆積，在局部長(zhǎng)期缺氧狀態(tài)，使得兒茶酚胺、皮質(zhì)醇及前列腺素等濃度升高，進(jìn)而影響睪丸生精功能及精子質(zhì)量[6]。同時(shí)，睪丸部位血管極為豐富，雙側(cè)睪丸靜脈系統(tǒng)具有豐富的吻合支，單側(cè)病變可影響到雙側(cè)睪丸功能，病情進(jìn)展迅速。研究發(fā)現(xiàn)[7]，VC發(fā)病多為左側(cè)，主要由于生理解剖結(jié)構(gòu)所致;其次左側(cè)腎靜脈需要穿過腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角菜注入到下腔靜脈，而右側(cè)腎靜脈科直接回流進(jìn)入下腔靜脈，若左側(cè)夾角縮小，則導(dǎo)致左側(cè)腎靜脈壓力升高，血液回流受阻，精索靜脈曲張發(fā)生。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)及時(shí)消除精索靜脈曲張，恢復(fù)患者正常生理功能具有重要臨床意義。

VC的治療以阻斷精索靜脈血液返流為主要原則，治療方式以手術(shù)為主[8]。開放式精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是臨床常用術(shù)式，可有效解除精索靜脈曲張，改善精子質(zhì)量;但手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，出血量多，一定程度影響患者術(shù)后恢復(fù)。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，微創(chuàng)技術(shù)在臨床手術(shù)中被廣泛開展，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)成為治療VC患者的重要術(shù)式。腹腔鏡下手術(shù)操作穿刺口小，具有視野清晰、定位精準(zhǔn)、分辨率高、術(shù)后美觀等優(yōu)點(diǎn)，可以有效保護(hù)精索內(nèi)動(dòng)脈，減少術(shù)后睪丸萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)所有患者均采取高位結(jié)扎，主要原因?yàn)楦呶唤Y(jié)扎可最大限度保護(hù)輸精管，降低血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，避免誤傷及漏扎現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），提示腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可有效縮短患者就醫(yī)時(shí)間。另外，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，精子濃度、精子活力高于對(duì)照組，精子畸形率及并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明行腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的患者術(shù)中出血量少，術(shù)后精子質(zhì)量提高，疼痛評(píng)分低，并發(fā)癥少，考慮原因?yàn)楦骨荤R下視野清晰，漏扎率較低，且規(guī)范操作減少了對(duì)臨近臟器的創(chuàng)傷性損害，臨床依存性更好，有效保證患者手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎治療VC患者臨床療效確切，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，改善精子質(zhì)量，安全性高。

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收稿日期：2020-03-10;修回日期：2020-03-22

編輯/杜帆