馮學(xué)武 郝虎萍 劉小軍

(1.延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院骨科，陜西 延安716000；2.榆林市府谷縣人民醫(yī)院骨科，陜西 榆林 719499)

胸腰椎骨折是指T11～L2椎體節(jié)段骨折，后方韌帶復(fù)合體損傷是胸腰段骨折最常見(jiàn)損傷，目前對(duì)伴后方韌帶復(fù)合體胸腰椎骨折手術(shù)治療是主流方案[1]。但固定方式一直仍存在異議，傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定需對(duì)豎脊肌進(jìn)行剝離，且長(zhǎng)時(shí)間擠壓和牽拉易引起肌纖維水腫，遠(yuǎn)期會(huì)出現(xiàn)纖維瘢痕化，肌功能下降，腰背部無(wú)力、僵硬感。而隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，短節(jié)段經(jīng)皮微創(chuàng)成為新型治療方法，該術(shù)式不需對(duì)椎旁肌長(zhǎng)時(shí)間牽拉和廣泛剝離，不會(huì)損傷脊神經(jīng)后支和關(guān)節(jié)囊，后方韌帶復(fù)合體得以保留，遠(yuǎn)期療效好，降低腰部僵硬和頑固性腰痛等脊柱融合并發(fā)癥[2-3]，但微創(chuàng)是否在術(shù)中會(huì)損傷神經(jīng)等存在爭(zhēng)議。本研究比較短節(jié)段經(jīng)皮微創(chuàng)與傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療伴后方韌帶復(fù)合體損傷的胸腰椎骨折情況，以期選擇最佳治療方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年3月至2019年3月我院伴后方韌帶復(fù)合體損傷的胸腰椎骨折患者80例，按照固定不同方式分成觀察組(短節(jié)段經(jīng)皮微創(chuàng))和對(duì)照組(傳統(tǒng)椎弓根螺釘固定)，每組40例。觀察組，男29例，女11例；年齡(46.74±3.41)歲，體質(zhì)量指數(shù)(23.31±3.78)kg/m2；損傷部位：T118例，T1212例，L110例，L210例；高處墜落傷19例，交通事故傷12例，其他9例。對(duì)照組男30例，女10例；年齡(46.81±3.43)歲，體質(zhì)量指數(shù)(23.36±3.83)kg/m2；損傷部位：T117例，T1213例，L112例，L28例；高處墜落傷17例，交通事故傷13例，其他10例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有明確外傷史，結(jié)合影像學(xué)檢查明確為伴后方韌帶復(fù)合體損傷的胸腰椎骨折；均完善相關(guān)術(shù)前檢查；無(wú)手術(shù)禁忌證；無(wú)脊髓神經(jīng)損傷癥狀，均為新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并結(jié)核、腫瘤等；合并顱腦損傷；骨質(zhì)疏松。

1.2治療方案

1.2.1觀察組 行采用單軸向螺釘系統(tǒng)，患者取俯臥位，胸腹部墊高，先進(jìn)行體表定位，明確病變節(jié)段。標(biāo)志后常規(guī)消毒鋪巾，以標(biāo)記4個(gè)椎弓根為中心，平行做4個(gè)1.5 cm切口，尖刀直接切至筋膜下，鈍性分離至關(guān)節(jié)突，穿刺針在C臂機(jī)引導(dǎo)下穿刺定位，正位片見(jiàn)針尖在椎弓根外上象限，側(cè)位片見(jiàn)穿刺針和終板平行，在椎體前緣2/3處。然后置入導(dǎo)絲，逐級(jí)擴(kuò)管，C臂機(jī)監(jiān)視下擰入椎弓根螺釘，經(jīng)肌間隙將預(yù)彎好矯形固定棒固定，適當(dāng)撐開(kāi)恢復(fù)椎體高度，最后上尾帽、鎖緊，折斷釘尾。術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物1 d，循序漸進(jìn)功能鍛煉。

1.2.2對(duì)照組 體位和麻醉方式同觀察組，先體表定位劃線確定病變節(jié)段上下椎體，常規(guī)消毒鋪巾，切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜層，沿豎脊肌切開(kāi)，暴露出椎弓根體表標(biāo)志點(diǎn)，先開(kāi)口定位明確病變節(jié)段上下椎后椎弓根螺釘固定，預(yù)彎固定棒，將固定棒置入椎弓根螺釘尾帽，適當(dāng)撐開(kāi)，擰入尾帽并旋緊，折斷釘尾，放置負(fù)壓吸引球，48 h后拔除，其余治療同觀察組。

1.3觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)比較：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后24 h肌酸激酶值、術(shù)后佩戴支具下床時(shí)間。(2)臨床功能比較：比較兩組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)變化情況。VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛情況，0為無(wú)痛，10為劇痛[3]，讓患者對(duì)自身疼痛感覺(jué)標(biāo)記并統(tǒng)計(jì)。ODI包括疼痛、生活自理、提物、行走、站立、睡眠、性生活等10方面內(nèi)容，每個(gè)5分，分?jǐn)?shù)越高則功能障礙越重[4]。(3)影像學(xué)比較：比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Cobb角、椎體前緣高度：傷椎前緣實(shí)際高度/傷椎前緣參考高度×100%[5]。Cobb角為側(cè)位片傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線垂直線的夾角。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后24 h肌酸激酶值、術(shù)后佩戴支具下床時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2臨床功能比較 兩組術(shù)后第3天VAS評(píng)分均低于術(shù)后第1天(P<0.05)，組間術(shù)后第1、3天VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)前ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月兩組ODI評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床功能比較分)]

2.3影像學(xué)比較 兩組術(shù)前傷椎前緣高度、Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組傷椎前緣高度顯著高于術(shù)前，Cobb角顯著低于術(shù)前(P<0.05)，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組影像學(xué)比較

3 討 論

伴后方韌帶復(fù)合體損傷的胸腰椎骨折治療原則是減少對(duì)周圍組織損傷，有益于術(shù)后康復(fù)，能自我調(diào)節(jié)胸腰段活動(dòng)過(guò)程，盡可能保留后方結(jié)構(gòu)完整性，使脊柱穩(wěn)定性得到維持。短節(jié)段經(jīng)皮微創(chuàng)正符合這一原則，微創(chuàng)導(dǎo)針技術(shù)在肌間操作，能明顯降低手術(shù)操作，因未對(duì)肌肉等造成損傷，故不會(huì)造成關(guān)節(jié)囊周圍血管網(wǎng)破壞，減少脊神經(jīng)損傷[6]。且從遠(yuǎn)期效果看，短節(jié)段經(jīng)皮微創(chuàng)能減少椎體旁去神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)萎縮、大面積纖維化、肌肉無(wú)力、局部感覺(jué)障礙等癥狀。且該術(shù)式在C臂機(jī)透視下逐步進(jìn)行，手術(shù)部位暴露時(shí)間短，且也符合三柱矯正固定技術(shù)，能很好矯正脊柱后凸畸形，給予脊柱即刻穩(wěn)定性[7]。研究[8]認(rèn)為，椎體旁多裂肌是從頸椎至骶椎的肌肉組織，在脊柱背伸運(yùn)動(dòng)中有至關(guān)重要作用，能維持椎體前凸。短節(jié)段經(jīng)皮微創(chuàng)避免損傷多裂肌剝離，未加重原有損傷，且在術(shù)中能恢復(fù)椎體高度，維持脊柱穩(wěn)定性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后24 h肌酸激酶值、術(shù)后佩戴支具下床時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明采用短節(jié)段經(jīng)皮微創(chuàng)肌酸激酶含量明顯偏低，對(duì)組織損傷性小，能減少損傷[9]；縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用支出，提高患者生活質(zhì)量；固定效果好，能恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后第3天VAS評(píng)分均低于術(shù)后第1天(P<0.05)，組間術(shù)后第1、3天VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)前ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月兩組ODI評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月，兩組傷椎前緣高度顯著高于術(shù)前，Cobb角顯著低于術(shù)前(P<0.05)，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明該術(shù)后疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快，同時(shí)能短期恢復(fù)患者生活；短節(jié)段經(jīng)皮微創(chuàng)能通過(guò)椎弓根直接對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，增加抗應(yīng)力，且脊柱穩(wěn)定性好[10]，特別適合伴后方韌帶復(fù)合體損傷的脊柱骨折。

綜上，短節(jié)段經(jīng)皮微創(chuàng)治療伴后方韌帶復(fù)合體損傷的胸腰椎骨折療效顯著，能恢復(fù)椎體高度，且脊柱穩(wěn)定性好，同時(shí)，在置入椎弓根螺釘時(shí)要求準(zhǔn)確，不傷及脊神經(jīng)，否則會(huì)造成醫(yī)源性損傷。