張亮 楊華東 王曉麗

(西安市北方醫(yī)院，(1.麻醉科；(2.藥劑科，陜西 西安 710043)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，老齡化越來(lái)越嚴(yán)重，老年人的心血管功能除受衰老的影響外，還受到各種疾病的損害，如高血壓、冠心病、血管硬化等，由于手術(shù)以及全麻插管期，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生比較強(qiáng)烈的應(yīng)激，因此，無(wú)形加大了術(shù)中麻醉特別是氣管插管期的麻醉風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。手術(shù)應(yīng)激可發(fā)生于整個(gè)圍手術(shù)期，產(chǎn)生應(yīng)激的各種刺激包括術(shù)前的精神緊張、恐懼、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛等，而手術(shù)創(chuàng)傷是激發(fā)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的最重要的因素[3-4]。右美托咪定是一新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、抗寒戰(zhàn)、減少麻醉藥以及無(wú)呼吸抑制等藥理性質(zhì)，近年來(lái)備受麻醉界的關(guān)注[5-6]。本研究探討右美托咪定對(duì)老年全麻患者應(yīng)激反應(yīng)及循環(huán)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年2月至2019年2月我院老年全麻患者84例，隨機(jī)分為觀(guān)察組與對(duì)照組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；手術(shù)時(shí)間<2 h；無(wú)其他重要臟器功能受損。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生存期<6個(gè)月或其他原因不能完成本研究者。(2)慢性疼痛，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥者。(3)無(wú)自主表達(dá)能力。對(duì)照組男27例，女15例；年齡(69.13±5.32)歲，體重(73.35±5.67)kg；ASA Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)14例。觀(guān)察組男25例，女17例；年齡(69.08±5.24)歲，體重(73.28±5.79)kg；ASA Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)15例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 術(shù)前給予肌注阿托品0.5 mg，入室后行心電監(jiān)護(hù)并在雙上肢開(kāi)放兩條靜脈，一條用于輸液和給藥，另一條用于采血。觀(guān)察組在全身麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈泵注四川百利藥業(yè)有限責(zé)任公司提供的右美托咪定(規(guī)格：2 mL：0.2 mg；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097)，負(fù)荷量1 μg/kg，15 min恒速泵注完畢，繼以0.2 μg/(kg·h)維持。負(fù)荷量注射完畢即以芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg靜脈誘導(dǎo)，待腦電值降至35～45進(jìn)行氣管插管，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。對(duì)照組在全身麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈泵注等體積的生理鹽水，其余用藥同觀(guān)察組。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)比兩組給藥前(T0)、給藥后10 min(T1)、20 min(T2)及拔管時(shí)(T3)、拔管后5 min(T4)、10 min(T5)時(shí)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率(RF)血流動(dòng)力學(xué)水平。比較兩組復(fù)蘇期的躁動(dòng)情況[7]及疼痛情況，鎮(zhèn)痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)估[8]，評(píng)分越高疼痛感越強(qiáng)。比較兩組麻醉后的不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1血流動(dòng)力學(xué)水平 兩組T0的HR、MAP、RF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀(guān)察組T1～5HR、MAP、RF均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較

2.2躁動(dòng)評(píng)分、VAS評(píng)分 觀(guān)察組躁動(dòng)評(píng)分(0.86±0.08)分，VAS(3.08±0.35)分；對(duì)照組躁動(dòng)評(píng)分(1.54±0.12)分，VAS(4.12±0.44)分。觀(guān)察組的躁動(dòng)評(píng)分、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3不良反應(yīng)情況 觀(guān)察組呼吸循環(huán)紊亂1例，寒戰(zhàn)1例，躁動(dòng)2例，惡性嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率11.90%。對(duì)照組呼吸循環(huán)紊亂3例，寒戰(zhàn)3例，躁動(dòng)4例，惡性嘔吐6例，蘇醒延遲2例，拔管困難1例，不良反應(yīng)發(fā)生率45.24%。觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

高齡病人多因高膽固醇血癥，糖尿病，高血壓等并存病促使動(dòng)脈粥樣硬化，全身血管阻力增加，血壓升高，左心室收縮功能及順應(yīng)性降低心輸出量降低，另外壓力感受器的敏感性和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退對(duì)低血容量的正常生理反應(yīng)遲鈍，因而給麻醉醫(yī)生帶來(lái)新的挑戰(zhàn)[9-10]。麻醉、手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛均可導(dǎo)致全身應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)是對(duì)外來(lái)侵襲的自然抵抗行動(dòng)，它從術(shù)中一直延續(xù)到術(shù)后，并于術(shù)后達(dá)到頂點(diǎn)，適度的應(yīng)激可提高機(jī)體的適應(yīng)能力，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起重要作用，而過(guò)度的應(yīng)激則對(duì)機(jī)體有害，造成一系列生理功能紊亂[11-12]。在全麻氣管插管期間，喉鏡、氣管導(dǎo)管等對(duì)氣道的機(jī)械刺激可引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致強(qiáng)烈的血流動(dòng)力學(xué)改變，使血壓急劇升高、心率增快、心律失常和心肌缺血、顱內(nèi)壓升高，其主要危害是加重或誘發(fā)心腦血管疾病[13-14]。其發(fā)生的機(jī)制與刺激經(jīng)脊神經(jīng)上傳至中樞神經(jīng)反射性引起促腎上腺皮質(zhì)激素(AcTH)、腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺的釋放增加及腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)興奮有關(guān)。而針對(duì)高齡患者，氣管插管期發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的可能性就更大，因此如何減輕氣管插管期的應(yīng)激反應(yīng)，抑制血中兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)的釋放，從而維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)變得尤為重要[15]。

作為一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，右美托咪定是臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物，該藥物用于輔助麻醉能夠很大程度上降低不良事件的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，兩組T0的HR、MAP、RF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀(guān)察組T1～5HR、MAP、RF均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀(guān)察組的躁動(dòng)評(píng)分、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。右美托咪定可與α2腎上腺素能受體結(jié)合，抑制中樞交感神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)，使交感神經(jīng)張力降低及迷走神經(jīng)活動(dòng)性增強(qiáng)，并激動(dòng)交感神經(jīng)末梢的突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放及降低血漿中兒茶酚胺濃度，有利于圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，包括抑制氣管插管反應(yīng)。右美托咪定使用后患者主要表現(xiàn)出血壓和心率下降，提示α2受體激動(dòng)藥物有助于維持高血壓患者心血管機(jī)能的穩(wěn)定。

綜上，對(duì)老年全麻患者采用右美托咪定后，可顯著改善患者生命體征，減少應(yīng)激反應(yīng)，且呼吸循環(huán)紊亂等不良情況發(fā)生少，疼痛感及躁動(dòng)情況較輕，此方法可廣泛應(yīng)用于臨床。