阿發(fā)武 夏江 欒波△

(1.貴陽市第四人民醫(yī)院骨科，貴州 貴陽 550002；2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065)

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是足踝外科常見的骨折，若復(fù)位不良，很容易使跟骨殘留內(nèi)翻和短縮畸形，進(jìn)一步影響足部的負(fù)重功能。傳統(tǒng)的外側(cè)擴(kuò)大L形切口，雖然暴露充分，方便復(fù)位，但存在較高的傷口并發(fā)癥和腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險[1-2]；經(jīng)跗骨竇入路近來越來越成為跟骨骨折微創(chuàng)治療的趨勢[3]，但該入路僅能暴露距下關(guān)節(jié)，術(shù)者無法在直視下對跟骨形態(tài)進(jìn)行復(fù)位，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)往往成了決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。在微創(chuàng)的前提下，如何利用工具使得跟骨形態(tài)的復(fù)位程序化，簡化復(fù)位方式，提高手術(shù)效率是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。在開放性跟骨骨折的治療中，三點(diǎn)撐開技術(shù)是一種常見的復(fù)位和固定方式，可以有效的恢復(fù)跟骨三維解剖形態(tài)[4]。我們在跗骨竇入路的基礎(chǔ)上，改良了跟骨外固定的三點(diǎn)撐開技術(shù)，于內(nèi)外側(cè)同時撐開使跟骨骨折的形態(tài)復(fù)位更便捷可靠，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2019年6月我院手術(shù)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者20例，其中男12例，女8例，年齡20～65歲，平均(38.3±13.02)歲，患者術(shù)前均行跟骨側(cè)軸位攝片，CT掃描；Sanders分型：ⅡA型3例，ⅡB型5例，ⅢAB型7例，ⅢAC型4例，ⅢBC型1例；患者均為閉合損傷，傷后至手術(shù)時間4～8 d，平均(5.65±1.14)d；患者均接受跗骨竇切口結(jié)合三點(diǎn)撐開輔助復(fù)位。

1.2手術(shù)方法 患者在全麻或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)，取健側(cè)臥位。手術(shù)切口起自外踝尖至第4跖骨基底部連線，長約3～4 cm，逐層切開皮膚皮下組織，注意切口近端仔細(xì)解剖，避免腓腸神經(jīng)損傷。部分剝離趾短伸肌肌腹，切開部分腓骨長短肌腱腱鞘及距下關(guān)節(jié)囊，部分切斷跟腓韌帶，暴露距下關(guān)節(jié)。在跟骨結(jié)節(jié)打入一枚2.5 mm克氏針，另于從外側(cè)骰骨進(jìn)針于中足水平橫行穿入一枚2.5 mm克氏針，于內(nèi)側(cè)穿出，在內(nèi)側(cè)安裝克氏針撐開器，恢復(fù)跟骨長度，同時糾正內(nèi)翻畸形；在距骨頸外側(cè)打入一枚2.5 mm克氏針，在外側(cè)安裝克氏針撐開器，另一邊與跟骨結(jié)節(jié)克氏針連接，撐開恢復(fù)跟骨高度，撐開后經(jīng)跗骨竇切口翹撥復(fù)位距下關(guān)節(jié)克氏針臨時固定。C臂透視確定復(fù)位后在外側(cè)置入鋼板，結(jié)合經(jīng)皮置釘固定?？p合修復(fù)切開的跟腓韌帶和腓骨肌腱腱鞘，逐層縫合關(guān)閉傷口。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后24 h開始足趾被動屈伸訓(xùn)練，術(shù)后2～3 d開始非負(fù)重主動踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后6～8周在行走靴保護(hù)下開始部分負(fù)重行走訓(xùn)練，當(dāng)X片顯示骨折愈合后進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。所有患者術(shù)后6周、12周、6月、12月定期門診復(fù)診。

1.4療效評估 患者隨訪時攝跟骨側(cè)軸位X光片，在X片上測量跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨內(nèi)翻角和跟骨高度(在非負(fù)重側(cè)位片上測量跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)至跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)最低點(diǎn)的距離)并和術(shù)前進(jìn)行對比，最終隨訪時進(jìn)行CT掃描，評估關(guān)節(jié)面復(fù)位情況(關(guān)節(jié)面臺階>2 mm視為復(fù)位不良)。記錄相關(guān)并發(fā)癥，隨訪時采用視覺疼痛模擬評分(VAS)對患者疼痛情況進(jìn)行評估，采用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分來評估足部功能。

2 結(jié) 果

患者均獲隨訪，術(shù)后隨訪6～24個月，平均(13.9±4.23)個月。患者均獲骨性愈合，愈合時間平均為(11.40±1.73)周。1例患者出現(xiàn)輕度腓腸神經(jīng)麻痹癥狀，3個月后自行緩解；4例患者出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)僵硬；未出現(xiàn)傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥?；颊呶闯霈F(xiàn)復(fù)位不良，CT復(fù)查顯示跟骨距下關(guān)節(jié)面復(fù)位情況良好；末次隨訪時未出現(xiàn)復(fù)位丟失及內(nèi)固定松動。術(shù)后與術(shù)前相比跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨內(nèi)翻角和跟骨高度均較術(shù)前明顯改善(P<0.01)，見表1。最終隨訪時AOFAS評分83～100分，平均(89.15±6.69)分；VAS評分0～3分，平均(1.15±0.99分)。

表1 影像學(xué)測量結(jié)果

3 討 論

近年來，越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，跗骨竇切口比傳統(tǒng)擴(kuò)大L形切口更有優(yōu)勢[2-3,5]，主要體現(xiàn)在切口并發(fā)癥更少，手術(shù)時間更短，再次手術(shù)率更低。但對于缺乏經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)生來說，跗骨竇切口暴露空間有限，無法直視下糾正跟骨的長度、高度以及內(nèi)翻畸形[6]。而跟骨外形的恢復(fù)對預(yù)后的影響要比關(guān)節(jié)面更重要[7]。跟骨殘留內(nèi)翻等畸形會明顯影響下肢的正常力線，進(jìn)一步導(dǎo)致鄰近關(guān)節(jié)的退變等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在術(shù)中如何用簡單可重復(fù)的方法來恢復(fù)跟骨正常的外形顯得尤為重要。

一種較為常用的術(shù)中恢復(fù)跟骨正常力線的方法是內(nèi)側(cè)撐開技術(shù)[6-7]，在跟骨結(jié)節(jié)和距骨頸各置入一枚2.5 mm克氏針，外側(cè)進(jìn)針，從內(nèi)側(cè)穿出皮膚，再安裝撐開器進(jìn)行內(nèi)側(cè)撐開。此技術(shù)可以有效糾正跟骨內(nèi)翻畸形。有學(xué)者比較了跗骨竇切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)撐開技術(shù)和擴(kuò)大外側(cè)切口的療效對比，結(jié)果顯示二者在術(shù)后功能、跟骨形態(tài)改善均無顯著性差異[8-9]。但內(nèi)側(cè)撐開技術(shù)的作用軸線是跟骨長軸，很難在縱向上恢復(fù)跟骨的高度，需要輔助撬撥等其他復(fù)位方法。而若希望在三維空間中維持跟骨的復(fù)位，則需要三點(diǎn)撐開。在開放性跟骨骨折病例中，此技術(shù)最為常用，一般于脛骨遠(yuǎn)端、距骨頸和跟骨結(jié)節(jié)各置入橫向貫穿斯氏針一枚，同時撐開復(fù)位后安裝雙邊棒固定。有學(xué)者用此方法治療了82例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)后跟骨長、寬、高和內(nèi)翻畸形均獲理想糾正，但經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)有7例(11.3%)患者發(fā)生了釘?shù)栏腥荆?例發(fā)生骨髓炎，且均在脛骨釘?shù)繹4]。為避免脛骨感染的風(fēng)險，有學(xué)者改良了三點(diǎn)撐開固定方法，不在脛骨撐開，而在距骨頸、骰骨和跟骨結(jié)節(jié)處置釘進(jìn)行雙邊撐開，同樣可以獲得滿意的復(fù)位效果，61例患者中有9例淺表感染，2例深部感染，其中1例發(fā)展為骨髓炎[10-13]。雖然感染率明顯下降，但是使用外固定作為最終固定，始終無法規(guī)避感染的風(fēng)險。

鑒于此，我們將跟骨外固定技術(shù)應(yīng)用于微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)，作為術(shù)中復(fù)位跟骨形態(tài)的工具，我們沒有選用外固定支架，而是用克氏針撐開器進(jìn)行撐開并維持復(fù)位，既降低了成本，節(jié)約醫(yī)療資源，也方便術(shù)中及時調(diào)整撐開程度。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后隨訪6～24個月，平均(13.9±4.23)個月，所有患者均獲解剖復(fù)位，術(shù)后與術(shù)前相比跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨內(nèi)翻角和跟骨高度均較術(shù)前明顯改善(P<0.01)；AOFAS評分83～100分，平均(89.15±6.69)分；VAS評分0～3分，平均(1.15±0.99)分。通過內(nèi)、外側(cè)同時撐開，我們既糾正了跟骨內(nèi)翻、短縮畸形，也有效的恢復(fù)了跟骨高度，真正達(dá)到了三維復(fù)位。明顯提高了復(fù)位效率，從本組隨訪結(jié)果來看，復(fù)位和臨床效果滿意。我們應(yīng)用撐開技術(shù)僅僅是作為復(fù)位手段，最終固定采用插入鋼板或螺釘，避免了長期使用外架的感染風(fēng)險，本組患者沒有出現(xiàn)深部感染。

綜上，內(nèi)外側(cè)撐開技術(shù)聯(lián)合跗骨竇切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可以在微創(chuàng)的前提下，有效的恢復(fù)跟骨形態(tài)，同時也沒有增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種高效且經(jīng)濟(jì)的手術(shù)技術(shù)，值得在臨床推廣。本研究也有不足之處，樣本量較小，隨訪時間較短，對于遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步評估，需進(jìn)一步研究觀察。